我的國家生病了

我的國家生病了。

最近在臺灣，洪仲丘事件鬧得沸沸揚揚。

從網路上某些志願役軍人對這件事的惡劣反應、軍方拖拖拉拉，說一套做一套的處理方式、軍檢讓人不恥的回應與不作為，和國防部早上答應全盤接受遊行群眾的請願，下午便發聲明反悔，把大家當白痴耍的垃圾行為，再再激起眾人的怒火。

在一遍對政府和軍方不滿、為洪仲丘抱不平以及對洪家人的同情聲浪中，卻有少數「不同觀點」的聲音在網路上流傳，覺得洪仲丘也要為自己的死亡負上一定程度的責任。這類說法有許多不同的描述方式，但大致上可以分為三種。

第一種說法是：「如果洪仲丘沒有帶違反資安規定的違禁品入軍營，根本不會被關禁閉，自然也就不會把自己害死，所以他還是要付一部分的責任。」

持這個說法的人，顯然頭腦並不是太清楚。

洪仲丘帶違禁品入軍營確實該罰，這沒有人會有疑義，而洪仲丘也確實因此而受到了懲處。

他犯了錯，也受到了懲罰，這件事情到這裡就已經結束了。而現在激起大家憤怒的，是懲罰洪仲丘的過程，既不合理，也不合法，而且還很可能涉及蓄意的虐待。洪仲丘應該受處罰，跟這個處罰可以不按照流程走、可以無限上綱到殺死受罰者，是兩件完全不同的事情。他的的確確是把自己送進了一個應該要被處罰的境地，但這件事不會讓他把自己害死，他一開始的錯誤也不會讓其他人後來的錯誤合理化。

上面那種說法，只不過是頭腦不清楚而已，雖然讓人氣憤，但只要在討論時加以點破，要矯正這種錯誤其實還不太難。可是接下來這種說法，就不只是頭腦不清楚而已，還讓人覺得噁心。

把這類觀點的說法統整起來，就是「洪仲丘必須為自己的死負責，因為別人當兵都沒事，為什麼偏偏就他有事？」或著說是「洪仲丘會死，就是因為他不願意像其他人一樣乖乖當自己的兵」。

這種不堪一擊的論述，要反駁實在太容易。用個簡單的例子來說，今天有個人走在忠孝東路七段，被天空掉下來的隕石砸死，難道你能夠說「別人走在忠孝東路七段上都沒事，偏偏這個人掛了，難道他不用為自己的死負責嗎？」，是一個合理的論述？

像這種不論如何，只要結果出錯了，或著結果跟別人不一樣，就肯定哪裡有問題的說法，簡直可笑至極。

說法可笑那也還罷了，但在這可笑說法的背後，卻藏著很可悲、顯得這個社會生病了的想法。

這個想法就是，我們的社會對於「和別人不一樣」這件事情的包容度很低，有時候甚至到了會被歧視的地步。而這個現象反過來看，呈現出來的，就是「我們對於尊重甚至維持社會的多元性不夠努力」。

這樣的現象在臺灣隨處可見，從最古早的左撇子硬被矯正成右撇子，到最近在麥當勞發生的，患有Down's syndrome的客人被經理以有礙觀瞻為由請出店裡的事件，再再都反映了對於和別人不一樣的人，在台灣社會所受到的包容是很低的。

先講講左撇子這件事好了。儘管在我成長的年代，左撇子因為迷信而硬被改成右撇子的狀況已經很少見了，但我相信這樣的故事大家應該都還是有所耳聞才對。左撇子因為人數較少，因此就被當成不好的，是以必須要被改正這種事情，本來就是很噁心的一種歧視。對於這種歧視，我們應該要像爭取男女平權、像教育小孩不要有種族歧視這樣的態度，努力的去導正它才對。

可是我覺得我們的社會對這件事並不夠在乎。

在我念高中和念大學的時候，班上都有左撇子。平時在生活作息上，左撇子的同學，和我們這些慣用右手的人，也沒有什麼不同，是以像我這種粗枝大葉的人，其實是很不容易注意到的。

但我每次一定都會在考試時注意到班上哪些人是左撇子。

為什麼呢？因為在我讀的高中和大學，總會有某些教室裡放的是那種桌子和椅子連在一起的課桌椅。這種課桌椅的桌子，通常都只有半邊，而且都在右邊。這對右撇子來說沒差，可是對左撇子來說，就是很大的問題了。尤其是當他們在寫考卷時，手肘根本沒地方撐，還得把身體往右側整個橫過去才有辦法寫考卷。那個姿勢非常奇怪，所以考試時很難不注意到這些左撇子。

後來我出國留學了，我讀的學校，也很多這種連體課桌椅。

有一次上課，我看到一個同學從教室前方搬著一張連體桌椅，辛辛苦苦的要抬到教室後方。我看他搬得辛苦，就去幫他一起抬。邊抬我邊覺得奇怪，他幹麼不直接拖一張放在後頭的連體椅到他要的位置就好，偏偏要捨近求遠的從前面搬？

後來我才發現，這個同學搬的連體椅桌子是在左邊，和一般的連體椅相反。這個時候我才恍然大悟，原來這位同學是個左撇子。

經過了這件事，我後來到不同教室裡上課或聽演講，都會稍微留意一下。在這裡，如果教室裡放的是連體椅，那就一定會有桌子在右邊的和桌子在左邊的兩種形式，沒有例外。當然，因為左撇子的數量比較少，所以桌子在左邊的椅子也就比較少，但不論如何，每間有連體椅的教室裡一定都會有這種為左撇子設計的連體椅，再強調一次，沒有例外。

這是這個國家尊重「不一樣的少數」的方式。

我不知道現在這樣的狀況在臺灣是否已有改善，但每次我看到這種為左撇子設計的連體椅，就會想到我高中和大學那幾個左撇子同學，寫考卷時那種辛苦的模樣。

再來講講Down's syndrome那件事。

Down's syndrome其實也不是什麼太糟糕的疾病。這些所謂trisomy 21的患者，的確在外貌上看起來和其他沒有trisomy 21的人不同，也會帶有一些像是mental retardation, stunted growth和不一樣的臉部特徵等症狀。這些症狀會讓他們的生活比較困難，也會讓他們看起來很明顯的就和別人不一樣。

但我看不出來這樣的「不一樣」，為什麼會有礙觀瞻？又為什麼可以影響他們到麥當勞用餐的權力？難道和大多數人不一樣，在臺灣就是一種原罪嗎？

如果這只是個案，那我還能夠說服自己，不，這只是樹大有枯枝罷了。

但這個社會上，卻從來不缺乏這種事情。比較近、也鬧得比較大的，還有臺北市大安區的某些民眾反對麥當勞「癌症重症兒童中途之家」蓋在他們里的事情。他們對於這些和一般小孩不一樣的幼童，居然一點接納度都沒有，甚至還出現了「癌症不會傳染是騙人的」這種鬼話。

這種大的事件只是這個社會普遍的病態現象較離譜、較易引起關注的體現。事實上，類似的事情充斥我們整個社會的每個角落。光是以高中分類組來說，我們社會上就有著「二類為王，獨尊理工」的奇怪偏見。在這個社會主流價值比較偏向「理工科」的氛圍裡，大家選類組時用的是「數學行不行」這件事情來當作鑒別標準。數學好的就可以屁股翹得老高，數學不好的在學校就只能垂頭喪氣的走路，而那些剛好介於中間的，也常常會為了迎合這種主流價值而選擇讀自然組。

再把這個教育相關的價值觀拉大到這個社會對於教育的整體看法，我們也會很容易就能發現這個社會對於教育唯一認可的單一概念就是讀好大學。所以會跳舞的、會畫畫的、會打球的，在這個主流價值底下，都只能是犧牲品，只有那些考得上臺清交的，才是第一流的學生。

在受教育時就已經不斷被這種排斥多元的單一價值觀潛移默化，我們的社會會對於和「主流價值觀」不一樣的人事物無法接受，那也是完全可以理解的。譬如臺語，在我父母那一代經歷過講臺語要罰錢掛狗牌的惡劣價值觀灌輸之後，現在國語變成了主流的強勢語言，也因此在很多臺灣人眼裡，和國語不一樣的臺語，居然變成了一種粗俗、不入流的語言。

再譬如我們對於外勞的態度，光我自己身邊的朋友就有好多人會在言行舉止間，不經意流露出對外勞的歧視。像是「桃園火車站地下道那邊現在都是泰勞，我才不要去」和「我今天坐公車，整車都是外勞，好臭！」這類的話，我在學生時代就聽過了不下百遍。我們對於外勞、黑人的歧視，也是非常有名的，甚至在請外傭時，那些仲介教你如何「管教」外傭的辦法，很多根本就都沒把外傭當人看。

像這類的歧視行為，在國外其實也會發生，但他們的教育，會很努力的矯正這點。像我在這裡，就常常聽朋友說最辛苦的留學生，其實是很小就出來的小留學生。因為外國人小的時候其實也會因為你的膚色不同、講話口音不同等就欺負你、bully你。但他們的教育系統把這件事看得很重，所以會刻意矯正，灌輸小孩正確的觀念。因此到了他們長大以後，對於不一樣這件事的接受程度就高了很多，是以我們這種大學或學士後才出國的留學生，其實很少真的因為我們長得不一樣或口音不一樣就被取笑或歧視。

但在臺灣，我們並沒有這麼注重這種事，反而讓我們的單一價值觀不斷反映在各種不同的事情上。我們會因為某些人長得和我們不一樣、用的香水味道不同、體味不同、習慣信仰不同或著膚色不同，對於他們的接受程度就變得奇低無比，也會因為自己國家的同胞，講的語言不一樣、穿著習慣不同或著理念想法不一樣，就對他們幾乎沒有接受度。譬如說我們的社會對於喜歡參與社會運動的人接受程度就很低，常常以暴民稱之;對於不喜歡服從的學生接受程度也很低，常常批評這些人不尊師重道、不合群，是麻煩製造者。

這樣對於「不一樣」幾乎沒有容忍度的價值觀反映到這次洪仲丘的事件，其實也不難理解為什麼這些人會認為洪仲丘必須為自己的死亡負責：因為洪仲丘很顯然是一個「不太一樣」的義務役。他可能比你我在當兵時更敢仗義直言，可能比你我更勇敢直率，也可能比你我對於軍中造假成性、慣於阿諛奉承的噁心風氣反應更劇烈。而在一個對於「不一樣」幾乎沒有容忍度的社會裡，光是這樣，就足以構成他得為自己的死亡負起責任的條件。

一個國家對於多元性的包容程度，反映了這個國家正常的程度。由這個觀點來看，我們的國家，顯然病態得很。

關於洪仲丘需要為自己的死負責，還有最後一種說法。

這些人是這麼說的：「洪仲丘是被自己愛出頭、好打抱不平的個性害死的」、「洪仲丘個性太衝、正義感太強，他是被自己這種個性害死的。」

說這些話的人，有不少其實是出自於善意的。他們強調的是一種明哲保身、各人自掃門前雪，莫管他人瓦上霜的概念。他們心中想的是，在這個世道，為了你的自身安全，路見不平，拔刀相助、衝撞體制，追求正義這種事，還是讓他留在武俠小說裡就好，現實生活中還是別淌這種混水。

這種我稱之為「威權時代遺毒」的想法，也是我們的社會生病了的另一種徵兆。

在我們父母和祖父母的年代，因為有戒嚴、有所謂的白色恐怖，多數人為了保命，即使對執政者有什麼不滿，也不敢公然反抗權威，只能敢怒不敢言。貪生怕死是人性，所以這種行為是可以理解的。

而我們很幸運地，有一群勇敢的人，一直在為我們的民主自由抗爭。他們的努力，換來了臺灣人今日所擁有的自由與權力。但可悲的是現在享受這些權力的人，卻不知道這些權力從我們手中溜走的速度能有多快。

他們有些人仍被過去的陰影牽絆，有些人則是在這個爭取民主、自由和人權的過程中沒有付出就直接享有，所以也不懂得要付出努力去維護它們。

這些就已經夠悲哀了，但更悲哀的是，這些人看到願意挺身反抗錯誤體制、願意站出來為你我爭取權力、維護你我的自由的人，卻沒有一絲嘉許與讚賞。當他們見到有人因為「正義感太強」、做了你我該做而沒做的事，並因而付出生命，心中居然沒有一絲敬佩與同情，反而覺得這人是自己找死，該要為自己的死亡負責任，你說，這樣的社會，能夠不病入膏肓嗎？

然後我們看到了令人悲憤的大埔事件。

我們看到了政府強拆民宅，並恣意逮捕抗議民眾、限縮我們的自由與人權。讓這個政府敢這樣為所欲為的，是多數民眾的不作為、是當少數人努力想要有所作為時，其他人因為他們的勇於爭取和自己的奴隸性格不一樣的不能接受，更是當那些挺身而出的人被政府濫權逮捕時，這些少數人落井下石，說著「你們要為自己被逮捕負責」的冷漠態度。

抱持著這種態度的人，一邊說著「洪仲丘要為自己的死負責」，讓軍方敢於官官相護、恣意妄為，不知道還會害死多少個洪仲丘。另一邊則說著「你們這些抗議的人會害自己惹上麻煩」這樣的冷言冷語，不願挺身而出，不知道還會讓政府濫權到什麼程度。

因此，洪仲丘事件，不只是軍中陋習的一個體現而已。大家對於這事件的反應，亦體現了我們這個國家的一些根本問題。

所以我說我的國家生病了。這個國家的病，源自於這個社會是病態的。社會是由人所組成，是以，造就這個病態社會的，是處在這個社會裡的人。

我的國家生病了，因為我的國家，住著一群有著病態價值觀的人。

病入膏肓的人，神仙難救。但病入膏肓的國家，只要住在裡頭的人願意醒過來，是絕對不會沒救的。

你想要繼續睡著，讓這個國家和你的自由與人權一起邁向死亡，讓下一個洪仲丘、下一個大埔繼續出現，還是要就此醒來，為自己的國家和人權奮力一博，把對洪仲丘、大埔等事件的痛心疾首，轉化為改變這個國家的力量？

Where has our freedom gone?

記得以前小的時候我在學校裡一直都屬於不守規矩的叛逆份子。

學校老師從來沒有能說服我為什麼我得守規矩，得剪平頭、穿制服。為什麼我要在有體育課時才能穿體育服、為什麼我覺得熱了不能自己換短袖，覺得冷了不能自己穿長袖，而得等學校宣布換季時才能和大家一起換。

我只知道不聽話的話會被處罰，犯太多次會被記警告，然後還會有正氣凜然的同學跳出來說你白目、不合群。

而身為一個崇尚自由又討厭權威的小鬼頭，當時也只能耍耍牛脾氣，逮到機會就故意穿錯，到處和學校唱反調。這樣的行為當然沒有為自己帶來太多實質上好處，反而變成了學校裡的麻煩人物，不過能在台灣超高壓的教育環境裡面耍耍脾性當當自己，那種自由的感覺還是令我樂此不疲。甚至到了高中以後，我就不太去學校了，與其在那裡給一堆規定綁死，不如待在家裡賴在床上和周公下棋。

後來上了大學，一方面書念得比較好了，二方面這個環境本來就比較自由，也就比較沒人會動不動跑來管我要怎樣做，讓我自由自在的渡過了相當美好的大學生涯。但因為自己過去有著反抗權威、追求個人自由的經歷，後來在長輩教訓在念國、高中的小鬼頭時，我總會或多或少幫忙緩頰。

其中有一個特別叛逆、和我特別合得來的小鬼，這邊姑且稱她為小黨好了。她在國中的時候很迷某個明星（忘記是誰了，反正是日韓掛的），剛好這位明星又喜歡把頭髮染得五顏六色。小女生喜歡追星，就一直嚷著要去染頭髮。

這個消息傳到長輩耳裡，當然是群情激奮、全面禁止。小黨敵不過長輩們的惇惇教誨，不敢太過分的反抗，但又敵不過想做自己的渴望，只好趁暑假的時候去染了頭髮，明著進行一個罪行較輕的叛逆行為。當然，染頭髮這麼明顯的事是逃不過長輩們的眼睛的，所以小黨免不了被罵了一頓。她被罵的時候我剛好在旁邊，就偷偷對她比了個大拇指，用唇語跟她說「妳真是自由的鬥士」，小黨也不知道有沒有看懂，總之看了以後對我吐了吐舌頭，露出了頑皮的笑容。

小黨的一言一行當然逃不過長輩法眼，吐舌頭的動作立刻被冠上了屌兒郎當的罪名，具體求刑面壁思過一小時，而我當然也難逃一起被叫去罰站的命運。

時間過得飛快，接下來的日子見到小黨的次數雖多，但被課業壓得喘不過氣來的小黨很少有機會和我進行打招呼以外的交談，直到她考完學測，她父母請我帶她到她想申請的大學去看看，我們才又有機會好好聊聊天。

那個時候國高中的髮禁已經解除，走在路上到處都是各種髮型的國高中生。女生不用再留西瓜頭，男生不用再理小平頭，五花八門的髮型，其實和一般路人也沒什麼不一樣，要特別留意到還頗為困難。

想不到我和小黨聊著聊著，她忽然指著一個抓著雞冠頭的學生對我說：「現在的國中生頭髮都留得這樣亂七八糟的看了好不順眼，以前那樣大家都很整齊不是很好？」

聽到的當下我真的很懷疑走在我身邊的人到底是不是小黨，怎麼幾年過去，當初那個我口中的自由鬥士，也開始變得和那些以前我們罰站時一起偷偷恥笑他們食古不化的長輩一樣，變成支持限制別人自由的幫兇了？

像小黨這樣的故事其實在臺灣一直都在發生。今天可能是髮禁，明天可能是集遊法，後天，也許就是網路管制。

像這類限制人們自由的規定，影響之深遠、效用之可怕，其實往往是出乎你我的預料的。今天你不起身反抗這些限制你自由的事情，一年後你就會習慣它，再過一年，已經習慣被限制自由的你，就會開始挺身反抗那些想要爭取「原本屬於我們的自由」的人。因為你對這些自由感到陌生了，而人對於陌生的事物，總是會不自覺地排斥。

所以當我們在抗議集會遊行法不應該存在的時候，有人會說整天集會遊行吵到別人很煩。這是因為這個人長期活在不能集會遊行的安靜環境裡，他失去自由太久，忘記自由的滋味到底是何等甜美。

同樣的，當政府開始管制你使用網路的自由、開始決定哪些東西你可以看，哪些你不能看，久了，你就會忘記當初可以上網想看什麼就看什麼的愉悅，會習慣於只吸收政府允許你看的資訊。如果政府說228事件沒有死人，然後禁止你看任何關於228事件立場與政府相左的評論，當你看到抗議的人要求要有平衡報導，要把228事件的真相還原，你也會覺得看這些與你思想相左的東西很煩，這些人的要求很可能會讓你看到不實謠言很討厭，因此反對他們的要求。

不要以為這是危言聳聽，我在當兵的時候，曾經去參加過一場晚會，該場晚會的主持人就在台上說，比起現在亂成一團的臺灣，他非常想念當年蔣公還在時路不拾遺、夜不閉戶的日子。與現實脫節得很嚴重對吧？這個就是典型失去接觸資訊的自由太久造成的結果。

更別提當國家為了國家安全而限制你使用網路的自由，還希望人人都當抓耙仔的時候。像這樣的自由，你失去久了，很自然思考就會往authoritarianism那個方向傾去，變得像小黨一樣，在自己沒有察覺的情況下，從自由的鬥士論落為迫害自由的幫兇。

在這樣的情況下，如果在自由一開始被限制時不加以抵抗，防止限制的發生，在越來越多人習慣失去自由之後，要恢復過往的自由，其實是極度困難的。而聰明的dictator或authoritarian government也卑鄙的利用這個技巧，一次一點點的限制你的自由，讓你在沒有察覺的情況下，逐漸習慣活在一個高度管制的社會、逐漸習慣人權被侵犯，然後逐漸變成心甘情願受奴役、甚至被奴役還會幫dictator說話，捍衛dictator限制人民自由權力的被統治者。

然後等到有一天，連這些被統治者都察覺不對勁，覺得our government has gone too far this time的時候，一切就已經來不及了。到了那個時候，我們很可能已經再次變成一個極權國家，而要爭取自由的代價，再也不是上街頭抗議或著網路上發動聯署對政府施加壓力就能辦到的了。

記得前陣子Boston發生terror attack之後，除了對受害者的吊念、因同胞被殺害而激起的nationalism之外，也有好多人在網路上不斷提醒大家，不要讓自己被對terror attack的恐懼控制，然後毫不思考的賦予國家以國家安全為由侵犯個人自由的權力，例如讓警察可以毫無限制的進入你家查探是否你家後院藏有恐怖份子等等。

我一直覺得這是一個非常非常屌的事情，即使在這麼極端的情況下，還是有一群人記得要對big brother小心留意、要注意限縮政府的權力。這種清楚的頭腦，對於我這種把自由和人權看得極為重要的人來說，是非常值得欽佩的。

而我在這裡，也由衷的希望，在我出生的土地、成長的地方，也還是有著這麼一群值得令我欽佩的公民。

請記住：今天，我們不努力預防政府權力過渡擴張、不努力反對給予政府侵犯人民自由的武器，明日，我們就只能默默流著眼淚，在自己心中思索："where has our freedom gone?"

我是一個自由的臺灣人，我反對政府以任何方式禁止我使用網路的自由、反對政府以任何方式管制我可以接收的資訊，也反對給予政府任何可以用來侵犯我的自由與人權的武器。

相關資訊：

Internet Blackout in Taiwan

我是自由的部落客，我反對任何侵害網路言論自由的法案！

行政院會通過「國家安全法」部分條文修正草案

電信法修正草案總說明

標題 [爆卦] 新電信法與智財局的時間差攻擊

Corporal punishment- who grants you the right?

這陣子什麼老爸打女兒然後把照片放到facebook上、推行愛的教育不體罰導致老師難以管教學生以及在禁止體罰之後小孩子愈來愈沒禮貌的消息在網路上引起廣大網友的注目，正反兩造立場的辯論也進行得如火如荼，格主就在這裡跟風一下，說說自己的看法。

同樣的一件事情，通常都可以由好幾個不同的切入點去看。而由不同的角度去看，也就會引領出不一樣的討論內容。譬如在那個老爸打女兒的例子裡，有些人關注的是把照片上傳到facebook公開這件事，也有人不認同的是爸爸體罰女兒的理由。不過這些都不是格主今天這篇文章想要討論的重點。格主沒有小孩，自然也不曾有教育小孩的親身經歷，所以對於我們應該要怎麼教育小孩以及父母體罰小孩時的心情體會都不深刻，因此雖然格主對體罰學生與小孩有自己的看法和立場，但我並無意針對這些議題進行討論。

真正激發格主寫這篇文章的，是在格主看了好多網友的討論之後，於許多父母、長輩和老師的字裡行間，看到對於自己可以體罰小孩、晚輩和學生的那種「理所當然」。

記得以前看Steve Jobs的訪問，Jobs曾說過，在business上，有很多事情都是「因為以前的人這樣做，所以我們現在這樣做」，但做的人其實也不知道為什麼要這樣做、不知道這樣做的優點與缺點，自然也就不會知道改進的方法。而在體罰這件事情上，很多人的態度與想法也是這樣，因為以前老爸老媽就是這樣體罰我的、因為以前我就是這樣被老師從小打到大的、因為以前長輩就是這樣揍我的，所以我現在也這樣做。至於為什麼要這樣做？這樣做有什麼效果？還有最重要的「為什麼我有權力這樣做？」則從來不曾被好好思考過。

因此，我們會在網路上看到類似「做得好！小孩子不乖就是要教訓！」、「這樣的學生就是欠揍！」、「現在的小孩就是因為沒有體罰所以才這麼沒禮貌」這樣的言論。可是你仔細想想，就會發現這些理所當然的言論背後，其實並非那麼有道理。而這又可以分成兩部分來討論。

首先，讓我們先來思考「到底是什麼賦予父母/長輩/老師打小孩的權力」這件事。

在這個blog裡，格主曾不止一次的表示過自己對於中華文化中的階級制度極度不滿，其中一個很重要的原因就是這樣的階級制度會賦予某些人可以不尊重其他人、侵犯他人人權的權力。舉例來說，因為我們的倫理制度，所以我們會很自然的覺得父母和長輩擁有體罰小孩及晚輩的權力，同理，也因為我們尊師重道的道德觀，因此我們會很合理的覺得老師有體罰學生的權力。

可若你進一步去想，當你理所當然的覺得某些階級的人擁有傷害他人的權力時，是否也就意味著你認為身處高位的人擁有侵犯低位階者的權力呢？是否這也意味著，小孩、學生和晚輩，在中華文化中，是不俱有人權的呢？

格主並非不認同老師和父母因為身份的關係，可以擁有某些權力去限制小孩和晚輩的行為。例如當你的小孩今天要去無人管理且常有暗流與瘋狗浪的海灘玩耍，身為父母，你當然應該為了小孩的安全著想，試著向他說明這種行為的危險性，並告訴他你反對他去海灘玩耍。可是這樣的權力所要達成的目的應該是「保護」而非「傷害」。這條線如果不能被緊緊的踩住，那麼我們就很難把那條劃在「教育」與「侵犯」之間，已經很模糊的界限給看清楚。舉個極端一點的例子，如果老師理所當然的可以打學生，那為什麼總統不能理所當然的下令監禁人民？那個可以與不可以的界限到底在哪裡？如果我們認為人民擁有人權、總統只是個職務，職務以外和其他的人民一樣，都是社會的公民、都享有一樣的權力，也一樣應該被尊重，那憑什麼你認為學生就不應該和老師一樣擁有人權？不應該一樣被老師尊重而不被侵犯？

或著我們反過來講，如果站在「學生是來向老師學習知識，除此之外一切對等」的觀點來看，倘若老師有權在學生犯錯時體罰學生，那學生是否也理所當然有權在老師犯錯時體罰老師？對於這樣的說法，想必這個社會上幾乎沒有人會接受。如果是這樣，為什麼我們就可以這麼理所當然的接受老師可以體罰學生的想法？同樣的道理，父母教育小孩，如果是站在尊重小孩是個個體的立場，或許也該捫心自問，到底自己憑什麼有權力去體罰小孩。

更有甚者，由於父母之於小孩以及老師之於學生的特殊利害關係，小孩和學生很有可能對來自父母與老師的要求是無力抵抗的，因此我們在處理這種事情的時候，其實應該更加小心才對。對於這類特殊的利害關係，在格主念書的地方有個特別的詞去定義它，叫做"susceptible groups"。在這裡，政府為了保護susceptible groups，對於很多行為都有做特別的規範，而supervisor和各層級的學校行政人員，也對這種事情特別敏感。

舉個例子來說，格主之前和同學一起去ward觀摩，看一看organiser就說如果我們想要學習ECG的實際操作，他可以安排我們對自己進行ECG。我們討論了一下，覺得應該滿有趣的，於是就請organiser安排時間讓我們進行實作。Organiser聽了就很慎重的拿出了consent form，然後向我們說明這個ECG拿到的data不會被拿來做除了現場教學之外的其他用途，另外做ECG的人有權力要求其他人不可以看他的data，以及我們每個人都有權力拒絕在自己身上進行ECG等等。

為什麼organiser對於我們自己要求的實習課程要這麼慎重其事的進行informed consent呢？

因為我們和organiser的師生關係，學校擔心我們會感到不得不答應任何organiser要求的壓力（畢竟分數掌握在人家手上），所以對於這類的事情有非常嚴格的規定。

另外一個很好的例子是抽血。由於研究需要，我們常常會用到healthy donor的血液，有時候貪圖方便，就會想要抽自己的血。但實際上學校方面是禁止這種行為的，原因也是在於學生和superviosr的特殊關係（能否畢業掌握在人家手上），因此他們要刻意保護學生，以免學生因為不敢拒絕supervisor的要求而捐血，因而身心受創。一間學校對於保護學生不要受到傷害都做得如此仔細小心，父母對小孩的體罰又怎能來得如此理所當然？

第二個部分則是關於體罰的目的。每當格主開始質疑父母與老師擁有體罰權力的正當性時，往往都會得到「不然如何管教小孩/學生」這個答案。先不提這個回覆並沒有辦法回答格主的質疑，即使我們順著這個問題去想，都會想出很多蹊蹺來。

既然會有「不然該如何管教？」這樣的疑問出現，我們可以很合理的推測在這樣說的人心中，體罰是一種有效的管教方式。可是這樣理所當然的想法，卻未必有任何的依據。以格主自己來說，我從小就是一個非常不聽話的小孩，在學校被老師打、在家被父母打，次數從來沒少過。光是這一個一直被打的事實，就足以當做體罰無效的supportive evidence了，不然何須一打再打？打過一次，就該乖得不像話了啊。

更重要的是，格主一直認為父母/老師之所以和孩子/學生有所謂的「特殊關係」，很大一部分是來自前者對於後者俱有教育的責任。

既然是教育，那就要想辦法讓孩子/學生明白犯錯的原因，使其了解該如何處理犯錯的結果，而不是讓孩子害怕犯錯本身，或著害怕犯錯所帶來的處罰。而這也正是體罰很可能無法達到目的的原因。以格主小時候的故事為例，以前爸媽出去要格主在家裡念書，結果格主在家逮到機會就猛看電視，書一個字都沒讀，爸媽回來被抓包，也是會被揍。但揍完以後，學到的只是下次要怎樣偷看電視才不會被抓包，而不會是下次要好好念書。

同樣的情況在學校也一樣在發生。格主讀國中時，班上的導師規定我們下課不可以去福利社買汽水喝，格主直到今天都還搞不懂，福利社既然都賣了汽水，為什麼我們不能去買來喝？不過每次向班導抗議，從來也不曾得到個答案。

那個時候格主一天的零用錢才20元，每天去學校除了想著要打籃球和捉弄班上同學外，就是在盤算要怎麼花這20元。當時學校正在流行喝一種有氣泡和水果香味的汽水，冰冰涼涼甜甜的，非常好喝。問題是喝了以後嘴裡就會有果香味，班導一聞就知道，而被班導知道了，就免不了會被愛的小手（把這麼惡劣的東西取了一個這麼矯情的名字，還真是噁心）或熱熔膠管打手心。但這並沒有阻止我們下課去買汽水的行為，我們要不是想盡辦法避免被班導發現自己喝汽水，就是乾脆擺爛喝完以後隨你打。像格主這種比較俗辣的，則是整天在觀察今天班導帶到班上打人的是哪種工具。椅子拆下來的木條最不痛，可以痛快暢飲，愛的小手有點痛，一次要喝個兩瓶被打才划算，熱熔膠最痛，那天得忍耐一點，掃地時間不要掃地，偷跑去福利社買回來，等放學再喝。結果搞了老半天，格主也沒有學會不要喝飲料，只學會了整天觀察計算怎樣被罰才最經濟實惠。

也就是說，體罰這種行為對很多學生，其實不一定是有效的。而且很多時候即使你成功的以疼痛抑制了學生或小孩的某種行為，他們其實也只是對避免疼痛這件事作出反應，而不是真正明白為什麼這個行為是不對的，就好像格主從來沒有搞懂為什麼不可以喝汽水，只知道喝汽水被揍會很痛所以要小心一樣。

對於格主而言，這並不是一種教育。如果體罰只是要壓抑小孩的某種行為，讓他們表面上看起來很順從聽話，卻不知道為什麼要順從聽話，沒有自己思考與辨思的能力，這樣的行為充其量只是大人們為了方便、為了耳子清靜、為了容易管理小孩以及為了展現自己的權威而使用的恫嚇手段罷了，與教育根本沾不上邊。這種行為在格主眼中，和獨裁者為了維護自己的政權、為了方便統治，因此以嚴刑厲罰管控言論自由，逼反對者噤聲，其實只有一線之隔。

此外，每當格主聽到父母說小孩的某種行為讓我生氣，所以我打了小孩的屁股，或著老師說他快被學生氣死，然後拿起愛的小手把學生痛打一頓，格主都會很好奇，到底現在這個體罰的行為，真的是為了大家口口聲聲說的教育目的、是為了要教小孩，還是只是大人們管控不住自己的情緒，因此把情緒發洩到小孩身上？如果是後者，這和一個丈夫因為老婆菜燒壞了，一時管控不住自己的情緒而把老婆痛揍一頓有什麼不一樣？為什麼我們對於丈夫打老婆如此反感，對父母打小孩、老師打學生就這麼通融？

像這樣的事情，在格主看起來，是很複雜且很需要時間去好好思考的。可是格主現在在這個社會上比較常看到的，卻是父母或老師理所當然，想也不用想的說小孩打了才會乖，或著說現在的學生就是不能體罰才會這麼不聽話。這在格主的眼中，是個很嚴重的問題，因為這代表了我們會把一個很可能是錯誤的，或著至少是無效的陋習一代又一代的傳遞下去，讓自己身上受到的傷害重複發生在下一代身上。

毫不思考的後果是很可怕的，毫不思考的重複陋習，讓它變成一種習慣，讓它在不知不覺間扭曲我們的價值觀則更是可怕，而且這件事已經在我們的社會上發生很久了。

記得在格主國中的時候，我們班上還有那種老師會規定你每次考試要考到幾分，少一分就打一下的制度。格主印象很深的是當時做這個規定的老師打人超大力超痛的，所以我們都很怕被打。可是國中生皮得不得了，整天貪玩，總是會有書沒好好念的時候，且即使好好念了，也是會遇到粗心大意寫錯的情況，因此每次發考卷，一定都會有一堆人被打。

那個時候我們班上排座位是按照成績來排，坐在第一排的六個還七個學生，就是班上段考排名的前六（七）名。格主國中時念得不是人情班，班上同學又皮又愛玩的不在少數，因此格主雖然非常不愛念書，但每次段考考完排座位，總是會留在第一排。而老師對第一排的學生要求又總是特別高，常常都是規定要考個什麼95分之類的，沒到就是少一分揍一下。然後如果哪天不小心考了100分，下次退步一樣是少一分就要被揍一下，也因此常常會出現第一排的學生被揍得特別慘的情況。

久了以後，固定坐在第一排的幾個學生，慢慢也都明白了被揍是無可避免的事情，也就逐漸習慣了每次這個老師發考卷，就是要被痛揍的事實，後來甚至在這之中找到了一些樂趣。

那時候班上有個比較臭屁的同學，也總是坐在第一排。大家特別喜歡看他一臉臭屁結果沒考到標準，被老師痛揍的樣子。所以後來每次輪到他被打，大家都像是在看一場表演，歡呼、鼓噪，然後看到那個同學被揍，痛得哇哇亂叫的樣子，大家都笑得特別開懷。

當時格主肯定是笑得最大聲的其中一個。

本來這事我也忘了，是後來長大了，有次開同學會時同學講起這事，我才又想起來。同學會時大家笑得開心，我卻只覺得噁心。

到現在，我都還記得那個老師打人有多痛。是痛到如果你要被揍三下，每一下之間他要讓你休息一陣子，先打別人不然你會受不了的那種痛。是痛到你要在同學鼓噪說「不要那麼俗辣好不好！」、「幹，你娘們喔！」，才有辦法為了面子鼓起勇氣把手伸直給老師打的那種痛。是痛到你會在老師把棍子揮下來時，出於本能的把手往下閃，讓老師要一次又一次重打的那種痛。而這一切，居然都只是為了考卷上的那三兩分。

不過這還不是讓我感到噁心的。真正讓我覺得噁心的，是我們居然在那麼小的時候，於潛移默化間，習慣了laugh at other's suffering這件事。這是多麼扭曲的心態，可是卻被掩蓋於體罰的理所當然之下，而變成了一個同學在多年後講起來仍然覺得好笑的笑話。

這就是格主覺得我們把體罰這件事情想得如此理所當然，如此不加思考就將之付諸實行的可怕之處。就像格主在以前的文章提過的，這社會上很多真正嚴重的問題， 都是因為我們太習慣、太覺得理所當然，因此就變得看不到了。甚至有很多問題，正是因為我們習慣了去忽視它，所以才會變成如此嚴重的問題。

記得這次Malaysia的選舉醜聞爆發之後，格主一個來自Malaysia的朋友在臉書上發表了一篇文章，主要的內容是希望他的同胞不要因為失望就不再關心Malaysia的政治議題。她說，如果我們繼續關心，繼續用行動去表達我們的不滿，我們就還有機會成功。那些以不正當手段獲得選舉勝利的人，真正希望的是大家失去faith，因此對政治變得冷感、因此不再關心這個議題。而當我們不再關心，久了，就會開始忽視它的存在，就會對政治現況感到理所當然，這個時候，我們才是真正的輸了這場戰爭。

格主覺得這位朋友說得這段話非常有道理，而且不只是在政治議題上如此，在社會議題上也是如此，用到現在這個體罰的議題上，更是非常貼切。

我們現在面臨的問題，就是有太多人對體罰的存在感到理所當然，因此長期漠視「到底為什麼我們有權力執行體罰」這個問題，所以衍生出來的人權問題、心態的扭曲才會這麼嚴重。

也許當我們開始願意在體罰學生與小孩前多想一下，想一想自己為什麼有權力這樣做、為什麼要這樣做以及這樣做有什麼效果，這個社會對於體罰的態度與人權的價值，會有很不一樣的想法吧。

相信自己

前陣子台灣因為H7N9的事情鬧得沸沸揚揚，主要就是有位網友上網爆料台灣已有第一起案例的消息，因此要被疾管局開罰五十萬，這件事情讓大家在網路上吵成一團。

格主無意在這裡討論疾管局是否說謊或隱匿疫情，所以對這部分有興趣的朋友麻煩移駕千羽宗次郎的科學小窩，自己做判斷。

我想講的，是一些更基本的事情。

在這次該罰與不該罰的爭論當中，格主看到不少認為應該開罰的網友，以「一般民眾沒有能力判斷資訊真假」以及「醫療與防疫為專業領域」為由，認為我們應該要把發佈資訊的權利交給疾管局，並因此認為散佈謠言或搶在疾管局之前發佈情報是不被允許的行為，所以疾管局開罰合理。

這個論點是在所有論點當中格主個人最不喜歡的一個，因為它反應出了我們依舊習慣將自己的思考與判斷能力交給少數人，然後自己偷懶跟著走的習慣。但是持這個論點的人都忘記了，這些少數人也可能會犯錯，甚至可能充滿惡意。SARS時政府處理上的差池以及其他政府不論何種原因做出錯誤決定的情況三不五時上演，而政府製造的麻煩比解決的問題還多也早已不是新聞，在這樣的狀況下還能夠這麼大剌剌的選擇放棄自己去瞭解事情的權力，讓政府替你決定疫情的狀況，這種勇氣實在非常人也。

如果你這麼輕易地就把自己思考與瞭解事情的權力交給他人，我們的民主是不可能真正成長茁壯的。一個習慣把搜集資訊、思考消化和做出判斷這個過程交給別人代為處理的族群，即使有了投票權，也只不過是一群被操弄的投票機器，今天會因為不了解防疫和醫學而讓疾管局壟斷資訊並犧牲言論自由，明天也許就會因為不了解國際情勢和如何維持國內安定，而投票讓政府實施戒嚴。

更好笑的是，這些人口口聲聲說「一般民眾沒有能力判斷資訊真假」，講得好像自己不是一般民眾一樣。自己假定了一個一般民眾沒有判斷力的前提，昭告天下自己是無能的，然後把本來屬於自己的權力理所當然的交給少數人去統一處理，這麼貼心的宣言，還真是中華文化燃燒自己照亮別人美德的完美寫照。

話又說回來，如果說問題真的是出在民眾沒有判斷能力，針對這件事情管制言論自由和限制資訊透明流動，聽起來也不像個解答。舉個例子來說，今天你的小孩沒有英文能力，你會因此禁止他看英文報導和禁止他跟Americans/Britions接觸嗎？

不會吧。你會做的事情，應該是教他英文，讓他更多更頻繁的接觸英文，讓他有機會認識native speakers，讓他常常和English speakers聊天，因此習慣說英文這件事。

同樣的道理，就算所謂的一般民眾沒有判斷能力，那我們應該做的事情就是即刻開始讓他們培養這個極為重要的能力。由多接觸公共議題開始，學會接收資訊、處理資訊然後思考判斷，這樣下次再遇到同樣的事情，民眾才會有判斷能力，也才能真正阻絕那些總是在網路上流傳，什麼洗沐浴乳會致癌、Nobel Prize超過一半是Germans拿的和H7N9病毒基因3個已移位，再移一個就人傳人這類狗屁不通的留言（BTW，最後一個是「新聞報導」，不知道寫出這種新聞的傢伙要不要罰五十萬？）。

事實上也就是因為一般大眾的族群夠diverse，只要言論夠自由，資訊夠透明然後訊息流動得夠快，這些消息一定會有遇到專家的一天。一般大眾裡會有醫師、會有流病博士、會有法律教授臉書戰神李茂生老師這些人。他們只要有格主一半雞婆，就很可能會願意跳出來糾正這些事情，然後讓正確的觀念散播出去。更何況像H7N9是否已在台灣有第一例這麼容易明白真偽的事情，怎麼會認為一般民眾沒辦法學會如何思考判斷呢？

講到底，這還是一個長久歷史文化熏陶下的產物。我們還是希望有個賢君、能人來帶領我們，而不是自己把責任扛起來。可是既然你是活在一個民主國家，認同民主的價值，就應該自己把這個責任給扛起來，去關心、理解這些事，而不是一句「一般民眾沒有能力判斷資訊真假」就把責任丟給政府。

退一萬步來講，開放民眾在網路上發佈疫情的相關消息，最差也不過是讓大家接收到錯誤資訊，但不論是政府或著真正的專家，都還是有機會出來糾正這些錯誤資訊，而且疾管局也還是可以繼續做他們防疫該做的事。但如果我們把資訊散佈的權力全交給疾管局，一旦疾管局犯錯（不論有意無意），由於沒有任何人有資訊，我們根本不可能得到正確的資訊，也不會有辦法去應變處理。

在這樣的情況下，與其相信政府，我認為相信一般民眾、相信自己，才是真正的硬道理。

Sensitivity, Specificity and Drug screening

是說前陣子在和朋友討論一篇關於cancer screening test的文章，裡頭提到該test sensitivity只有大約60%的問題，那個時候我一直在argue這個sensitivity太低，而且從報導中我們不知道specificity，所以無法判斷這個test有沒有用。

然後昨天又和網友討論到全面尿篩的事情，從人權觀點講到Bayes' theorem，在討論當中帶出了一些關於設計screening test的概念，我覺得滿值得拿出來討論的，不過很多東西在討論時你一言我一語的，很難有個完整的架構，不如直接寫成文章來得清楚，所以就稍微整理一下，把格主的想法整理成一篇文章，看看能不能釐清一些概念。

在開始之前，我先稍微定義一下這篇文章中最關鍵的兩個詞：sensitivity和specificity。

在一個binary classification test中（test做出來的結果只會被分為兩類，例如有或沒有，黑或白，好或壞之類的，為方便說明，之後一律以positive和negative兩種分類來說明），sensitivity指得是【在此一population中，真正為positive的samples有多少比例可以被這個test正確的identified出來】。舉例來說，如果一個母體為100人的population中，有5個人是true positive，但這個test只抓出了4個，那麼這個test的sensitivity就是0.8，用數學去表示的話就是：

Sensitivity = 4/(4+1)%＝80%

這裡我特別把5拆成4+1去表示是有用意的，這個等等會提到。

接下來我們換個角度去想。如果說今天我們已經知道一個test的sensitivity是80%，而在一個population中，有100個true positive samples (regardless the population size)，這時候我們拿這個test去跑，就會成功的identify 80個true positive samples，而另外20個會被這個test給漏掉。這漏掉的20%，我們會稱之為missing rate（雖然是positive但卻漏掉沒被抓出來的）反過來說，那80%被抓出來，就被我們叫做true positive rate。

接下來重點就來了。

很多人會在這裡很直觀的想說，既然80%是"true positive rate"，那剩下的那20%就是所謂的false positive rate了。

但如果你從定義上去思考，就會發現這個完全錯誤的推論。所謂的false positive，指得是【negative samples卻被判定為positive】，所以這個positive result是假的，因此我們才會把它叫做"false" positive。同理，false negative則是【positive samples被判定為negative】，所以才會說這個negative是假 (false) 的。

好，現在我們再回頭去看前面那個例子裡那20%的missing rate。

這20%的missing rate是『沒被identified出來的positive samples』，也就是說他們是被判定為negative，但實際上他們卻是positive samples。因此按照上面的定義來講，這20個samples應該是false negative，那20%的missing rate則是false negative rate才對。

如果把這個概念用一個簡單的等式來表示，那就是：

1-sensitivity = false negative rate

所以sensitivity的反邊，是false negative，從sensitivity中，你無法得知任何與false positive有關的資訊。

這個時候讓我們再一次回頭，去看看上面那個被我故意拆成 (4+1) 的5。

在那個例子裡，我說一共有5個true positives，而其中有4個被我們的test identified出來，所以sensitivity是：4/(4+1) 。這個(4+1)裡的4，是"被identified出來的true positive"，而那個1，就是所謂"沒被identified出來的positive"，也就是被認定為negative的positive。所以，這個1，就是false negative的數目。由這裡我們就可以很輕易的得到結論：

Sensitivity = (identified true positives) /［(identified true positives) + (false negatives)］

用了這麼多不同的方式來表示sensitivity這個概念，目的就是希望不論你是習慣靠直觀去理解事情，還是習慣靠數學去理解事情的人，都可以真正明白sensitivity這個概念是在說什麼。

接下來，我想用一個很簡單的例子來說明很多人對sensitivity的一個誤解。

假設今天我們使用一個sensitivity為80%的test去測試某個population，然後得到100個positives。這個時候我們可以說，因為此一test的sensitivity為80%，所以這100個positives裡頭有80個為true positives嗎？

很顯然不行。首先，按照上面那個sensitivity的公式，我們根本找不到足夠的條件可以帶進去算出true positives。另一方面，如果你用直觀去理解，假設這80個真的是 identified true positives好了，那剩下的那20個就應該是"false negatives"才對（1-sensitivity = false negative rate），可是很顯然的那20個並不是false negatives，都被驗出來是positives了，頂多也就是false positives，不可能跟negative再有任何關聯不是嗎（別忘了false negative的定義是驗出來是negative但其實不是）？

由這個例子和上面那一大串的解釋，我想大家應該開始會有一個sense：

【Sensitivity的高低和false positive rate無關】。

以剛剛那個例子來說，就算你用的test sensitivity是100%，但你還是不知到你驗出的那100個positives裡面有多少個是false positive，你只知道這個population中所有的true positives都一定會被這個test給找出來，至於這個這個population裡頭到底有100個、80個還是25個positives，你是無法透過sensitivity來檢驗的。

因此，當我們想要在一個population中找出真正的positives時，選擇sensitivity高的test並不是一個好的辦法，因為你永遠不會知道你得到的結果中有多少比例是false postives。

反過來說，由於我們知道highly sensitive test測出來的結果"false negative rate"非常低 （1-sensitivity = false negative rate，when sensitivity ➝ 1, false negative will ➝ 0） ，所以我們可以很有信心地說，一個highly sensitive test測出來的negatives，有非常非常高的可能性是true negatives。

因此，我們可以說一個highly sensitive test其實是比較適合用來"exclude positive results"的。舉例來說，你用一個sensitivity 99.9%的flu test做出來是negative，那我們可以很確定的說你幾乎不可能患有flu (false negative rate=0.1%)，但如果你測出來是positive，其實我們並不知道你是不是真的患有flu。

有了這樣的概念，那我們就知道high sensitivity test可以用在哪裡了。

它可以用在我們不care false positive但是非常concern false negative的時候。例如像這篇文章開頭提到的那個cancer test。如果是當作一個初步的screening test來使用，我們並不會特別在意病人驗出來的結果是false positive，因為這只是一個初步篩檢，篩完之後如果呈現positive result，顯示該受試者有cancer，我們還可以用其他方法做進一步的確認。但是在這個case裡面我們非常concern false negative，因為這意味著會有實際上患有cancer的patients沒被檢驗出來。在這樣的情況下，一個highly sensitive test就會很適合用來做這樣的screening。不過那篇文章中所用的test sensitivity只有60%，而這就意味著false negative rate會是40%，以一個screening test來說這個比例實在是太高太高了。

這時候很多人腦海中可能會開始出現這樣的疑問：「那如果情況反過來，我們這時候concern的是false positive，而比較不care false negative，那該怎麼辦呢？」

這樣的情況在真實世界當中也是常常會遇到的，譬如說第一段提到的尿篩，一個false positive很可能會害一個人莫名的吃上官司或著被老師同學認定為有吸毒的壞學生，這樣的結果有多devastating我想應該不難想像。

這裡，就是輪到specificity出場的時候了。

在這邊，我打算利用上面大家對false positive的瞭解，用反著推回去的方式嘗試讓大家明白specificity是什麼東西。

首先，既然false positive rate是【negative samples卻被判定為positive的比例】，那麼如果我們將所有驗出來為negative的samples扣掉false positive，那剩下的就是成功的被identified出來的"true negatives"。一樣用數學去表示的話就是：

1-false positive rate = true negative rate

或著我們可以把它改寫成：

1-true negative rate = false positive rate

然後在這邊，我們就把這個成功identify negative的比例，也就是"true negative rate"，稱為是specificity。是以上面那個式子又可以改寫成：

1-specificity = false positive rate

所以如果一個population中有5個true negatives，其中4個被某個test給identified出來，那麼我們就可以說這個test的specificity是：4/(4+1)，而這時候這裡的1，就是false positive的數目。

因此，若改成文字敘述的話，我們可以說specificity其實就是【用一個binary classification test測試某個population時，在此一population中，真正為negative的samples有多少比例可以被這個test正確的identified出來】。

和sensitivity那個case裡一樣的是，雖然specificity是個以identify negatives來定義的概念，但他和false negative完全無關，所以今天即使有一個test的specificity是100%，然後他identify出來了1000個negatives，但其實我們並不知道這裡面有多少是false negative。

不過因為highly specific test的false positive rate一定很低，所以這個test測出來呈現positive的samples，極有可能是"true positive"。在這樣的情況下，當你看到這個high specificity test測出來的結果是positive的時候，這個result其實是相當reliable的。

一樣來個簡單的例子，一個specificity=99.9%的test，如果測出來是positive，由於false positive rate只有0.1%，所以我們可以很有信心的claim這個sample非常非常可能是true positive。反之，如果這個test測出negative result，因為我們不知道false negative rate，所以我們並不知道這樣的result到底有多麼reliable。

如果上面這些對於sensitivity和speficity的解釋都能瞭解的話，我想讀者應該就會開始建立起下面這個觀念：

【我們永遠無法利用一個test去確定一個sample是positive或negative，但我們可以用highly sensitive或highly specific的test去盡量排除某個sample是negative或是positive的可能性】。

也就是說，我們永遠只能"反過來做"，嘗試rule out一個sample是positive或negative的可能性。

這個過程其實跟所謂的scientific process很像，我們永遠無法證明一個hypothesis是對的，所以我們嘗試用各種方式推翻它，如果都失敗的話，就讓這個hypothesis成為一個theory。同樣的，我們永遠無法證明一個sample是positive的，但是我們可以利用它非常非常可能不是true negative，所以說宣稱他是positive。

又或著你可以用stats中的取樣來想，以一個normally distributed population來說，如果今天你手上的sample放進這個distribution後的位置位於兩個standard deviation之外，那你就可以說因為這個sample的值很極端，所以他來自這個population的機會非常低，因此你可以主觀的說這個sample很有可能是來自另外一個population。

倘若這樣的觀念建立起來的話，我們就可以進入這篇文章的最後一個主題：【Bayes' Theorem and drug screening tests】。

基本上Bayes' Theorem就是一個conditional probability的概念。很簡單的說，conditional probability就是在處理假設今天有A和B兩事件，在A先發生後B發生的機率或著在B發生後A發生的機率這類的事情。而Bayes' Theorem基本上就是在處理這樣的事情，嘗試把A發生的機率、B發生的機率、在B已發生的情況下A發生的機率以及在B已發生的情況下A發生的機率之間的關係用數學式子給表示出來。

Bayes' Theorem的詳細討論並不是這篇文章的重點，所以大家只要對這東西有個大概的概念就好。重點是Bayes' Theorem可以用來計算這篇文章開頭提到的驗尿問題，看看我們使用的test到底有多準確。

在這裡我直接引用wiki的例子來說明。

簡單講，假設今天有一個drug test的sensitivity和specificity都是99%，然後在這個population中有0.5%的人是真正的drug users。在這個情況下，如果我們隨機在這個population裡挑一個人（不知道他是不是drug user）來做這test，那這個人既是user又會被驗出來是positive的機率是多少？

然後我們就按照Bayes' Theorem的公式去算，就會算出大約有33.2%的人會被驗出來成positive的嚇死人結果。

這是怎麼回事？怎麼一個highly sensitive and highly specific test會不準成這樣呢？

在能理解這件事情的問題到底在哪裡之前，我們必須對於Bayes' Theorem為什麼會算出這樣的數字有一定程度的理解。但一來解釋數學不是我的專長，二來用數學解釋一定有很多人會看不下去，所以這邊我會用一個比較直觀的方式解釋，這也是在我不知道Bayes' Theorem之前，自己理解這件事情的方式。他很簡單，是屬於那種你自己靜下來想一想就能察覺到問題在哪邊的一種方式。

我一開始的想法是這樣的：如果sensitivity和specificity是一個"percentage"，那就代表不管percentage的高低，我們都有可能拿到一個極大或極小的absolute number。舉個例子，如果說坐太空梭旅遊的死亡率是100%，而坐飛機旅遊的死亡率是20%，但是每年做太空梭的人只有100個，而坐飛機的人有10000個，那麼其實每年因為坐飛機死掉的人會是坐太空梭死掉的人數的20倍 (100 vs. 2000) 。因此，如果我們今天處理的兩個sample pools差距太大，就會發生小pool被大pool的數字給汙染的狀況。

把這個例子套回到sensitivity和specificity上，由於今天上面那個例子的假設是drug users只佔5%，比較起來和non-users實在太小，所以就很容易被來自non-users的數字給汙染，即使這個test再準也一樣。

譬如說今天我們的population共有1000人，那麼drug users就有5人，而non-drug users則有995人。這5人裡面，有5×0.99 (sensitivity) =4.95人會被驗出來成positive。但是在non-drug users中則有955×0.01 (false positive) = 9.55人會被驗出來成positive。因此，在這些被驗出來呈現positive的人裡面，真正是既是user又被驗出來是positive的機率只有4.95/(4.95+9.55)=34%。上面那個Bayes' Theorem的例子，基本上就是用數學公式去解釋這個情況而已，所以算出來的答案當然也就和我們這樣推想的差不多。

所以你可以很清楚的從這樣的例子裡看到，雖然9.55相對於955是個極小的數字，但和5相比起來還是太大，所以即使今天這個test是100% sensitive也沒用，他做出來的結果還是會被false positive過大的absolute number給汙染，導致整個test非常不精確。由此，我們就可以得到一個很簡單的結論：

【當一個population中true positive samples存在的比例很低時，一個test不管sensitivity和specificity再高，測出來的positive結果，都是很不精確的】。

這就是上面那個Bayes' Theorem的例子想要表達的東西。他在數學上是完全正確的，可是在實務上，這個問題是可以很輕易地被避免的。怎麼說呢？

還記得我前面說的【我們永遠無法利用一個test去確定一個sample是positive或negative，但我們可以用highly sensitive或highly specific的test去盡量排除某個sample是negative或是positive的可能性】這個概念嗎？

如果按照這個概念去推論，你就會知道如果你想要focus在positive sample，你要做的應該是盡量排除這個sample是negative的可能性，而不是嘗試證明他是positive。

所以對於上面那個狀況，我們應該換個角度去做假設。我們把重點放在這個population中有95%的人是non-users，然後在所有的non-users中，會有99% (specificity) 被identified出來。這時候，會被identified出來的non-user就是995×0.99=985.05人，而users中會被判定成negative的則有5×0.01 (false negative) =0.05人。

在這樣的情況下，我們就知道被驗出來是negative的人中，真正是negative的人有：985.05/(985.05+0.05)=0.999，也就是99.9%。因此，我們可以非常確定說99.9%的negative results是genuine negative，而測出來不是negative的samples是false positive的機會很低（false positive rate只有1%）。加上在一個binary test中，結果不是positive，就是negative，所以我們可以說這個不是negative的sample非常可能就是positive。

但是別忘記這1%也是比例，放到超大的population裡面還是會有相當數量的absolute number，這也就是為什麼我們要複驗的原因。假設A test的false positive rate是7%，B test的false positive rate則是5%，那麼一個negative sample連續兩次都被判定為positive的機率就只有0.07×0.05=0.0035，也就是0.35%。因為這個情況發生的機率真的很低，所以我們就會主觀認定這個sample是positive的了。

由這樣說明之後，各位應該就會很明白，這類大規模的screening test，其實最適合還是用來【說明學生沒有吸毒】這件事。用來說明學生有吸毒還是可以，甚至可以focus在排除negative上，以複驗來增加【因為不是negative因此判定為positive】的信心，避開前面Bayes' Theorem那個例子的問題，所以實際執行上，還是會有一定效力的。

但是不要忘記了，我們還是永遠無法確定該生是否真的有吸毒，而且現實生活中的尿檢不論在sensitivity和specificity上，都不太可能達到上述假設的水準，更別提尿檢的結果很容易受到其他食用品或藥物的影響，所以全面實施尿篩，其實是一個很沒有效力的做法。不過比起這些支微末節而且常常被誤解、錯誤引用的機率和測試設計問題，全面尿篩其中隱含的【有罪推定】假設及其衍生出來的【侵犯人權】問題，只怕才是我們更應該花時間去關注的。

註：Sensitivity和specificity與false positive、false negative也可以用stats上的type I及type II errors去理解，但要說明這部分還要去扯null hypothesis，為了簡化，我就沒有特別在這篇文章裡面提起了。但如果你的stats底子不錯，用type I和type II errors的觀念去理解specificity和sensitivity是絕對正確，而且很可能會更容易的。

The lady who's not for turning passed away

The Economist在這個哀傷的日子裡是這樣介紹Margaret Thatcher的：

Freedom fighter-

"ONLY a handful of peacetime politicians can claim to have changed the world. Margaret Thatcher was one. She transformed not just her own Conservative Party, but the whole of British politics. Her enthusiasm for privatisation launched a global revolution and her willingness to stand up to tyranny helped to bring an end to the Soviet Union. Winston Churchill won a war, but he never created an “-ism”."

光從這段話，或多或少就可以瞭解Mrs Thatcher對英國的影響力。不過聽人描述總是比不上自己的親身體驗，這個星期在UK，有好多人支持她的人以各種方式表達對她的思念與敬佩，但也有不少人甚至舉辦party慶祝她的死亡。也難怪英國媒體常常說她是英國政治史上最"divisive"的人物，真是一點都不假。

由於我是一個徹頭徹尾的自由主義者，因此在政治和經濟兩項議題上的看法會比較認同conservative的立場應該不讓人意外。但以前我的自由意志一直都比較偏向因為每個人都應該被尊重，應該有選擇的自由，因此應該盡量將個人的自由最大化這樣的想法。不過隨著年紀愈來愈大，經歷的事情愈來愈多，就愈來愈覺得很多時候我們的政府和制度，根本就是問題的來源，也因此現在我偏向自由主義的理由除了個人的自由意志應該被尊重之外，也開始愈來愈認同Thatcherism所代表的【small state, free market】的理念。就像CCLu在他的blog引用Ronald Reagan的話，說"government is not the solution to our problem; government is the problem."一樣，真的是深深打動我心。

不過除了理念上的認同之外，Mrs. Thatcher對我來說還有一些別的影響。如果只是做為一個理念的執行者，事實上任何一個和Lady Thatcher有一樣理念的政治家對我來說應該都是一樣的，譬如像是少了Mrs. Thatcher菱角的Tony Blair，也靠著Thatcherism贏了好幾次選舉，把UK經營得不錯，而另一端也有Ronald Reagan用同樣的政治哲學幫助USA脫離困境。

事實上，BBC最近就有一篇報導 (Viewpoint: What if Margaret Thatcher had never been?) ，裡面提到:

"Even if she had never been prime minister, many of the changes she came to represent, from privatisation and deregulation to the death of heavy industry and the rise in unemployment, would almost certainly have happened anyway, only more slowly."

時勢造英雄，就某部分而言，我還滿同意這種相法的。而實際上，大部份的報導也都同意，如果當初沒有贏得那個孤注一擲的Falkland Islands勝利，沒有很多其他時運的配合，Mrs. Thatcher很可能不會有辦法掌權這麼長的一段時間。

但即使她的成功有很多的運氣、即使她可能只是這些成就的accelerator而非創造者，對我來說她依舊是一個非常值得學習的領導者，也讓我明白了一些事。

關於這些事，可以分為兩部分來說。

第一部分，是她對很多很簡單概念的堅持。

The Economist在另一篇探討Mrs. Thatcher的文章No ordinary politician中提到：

"Mrs Thatcher believed that societies have to encourage and reward the risk-takers, the entrepreneurs, who alone create the wealth without which governments cannot do anything, let alone help the weak. A country can prosper only by encouraging people to save and to spend no more than they earn; profligacy (and, even worse, borrowing) were her road to perdition. The essence of Thatcherism was a strong state and a free economy."

這些，其實都是一些再簡單不過的概念，但要在全部人都反對你的時候，繼續堅持這樣的想法，甚至對自己的政治同黨說出："You turn if you want to, the lady's not for turning."這種話，這樣的堅持真的是一件非常困難的事。

記得之前有個研究，說政治上的elite之所以會做出一些蠢決定，是因為他們在乎「自己的意見和同儕相同」，更勝於「自己的意見是對的」，並針對這樣的現象提出了一些心理學上的解釋。如果這個研究是正確的，要拒絕向同儕低頭的誘惑，堅持自己的理念，是需要非常強大的意志力的。在逆境之中能夠persist自己的理念，在順境之中又有足夠的consistency，這種能力對於想成功的人當然很重要，但更讓我恍然大悟的是，很多時候成功地完成一件事情，達成一個改變，其實不一定要從什麼很酷很華麗的想法出發，只要在一些很明顯又很簡單的事情上面好好堅持下去，就可以達成巨大的成果。

當然，這種堅持也很可能會變成一種不近情理的固執。如果不懂得適當的compromise，這樣的堅持也可能傷害到自己。Mrs. Thatcher的生涯也就是因為她的堅持、因為對很多她不認同的事情具有高度的hostility，讓她陷入很大的麻煩。

不過這也是她和Steve Jobs這樣的人讓我明白的另一件事。

也許是從小在華人社會長大，多少還是受到了一些洗腦偉人故事的影響，雖然在很多人眼中我一直都是我行我素的小屁孩，但心中有總是會對成功或偉大的人有一種「完人」形象的期待。好像這樣的人放屁不會臭，兩翼會生風，個性無缺點，做事不犯錯。

這樣的完人形象如果一不小心放到自己身上，就會覺得自己還有好多地方實在爛得不得了，不好好修正的話這輩子大概不可能成功了。

可是從Steve Jobs和Mrs. Thatcher這些人身上我看到了赤裸裸的缺點。他們是強人，是影響甚至改變世界的強者。但是他們也有缺點，也會做錯事。從他的自傳來看，Steve Jobs撇除他的商業成就，私底下的他根本就是個混球。

Mrs. Thatcher是個標準的conservative，但她的個性強硬、太過有菱有角，不止傷到了自己的political career，也傷到了Conservative Party。因此在Iron Lady的美名背後，也背負了讓UK變得更加divisive的惡名。

但他們還是成功了。完成了自己想做的事，達成了自己的理想。

這讓我明白了，有時候我們真的不必急於審判自己。有些缺點和習慣，確實可以也需要改進，但也要懂得接受自己的個性，好好地利用它，學會喜歡自己的特點，努力發揮自己的特長，一樣可以達成巨大的成功。好好喜歡自己，好好學會怎麼和自己相處愉快，大概也可以算是活得自在的第一步吧。

寫了這麼多叨叨絮絮，沒什麼structure的廢話，主要還是要吊念一下這個我心中最厲害的政治家。

A moment of silence for Margaret Thatcher, the greatest woman in my mind.

Far from perfect

2006年3月，一支叫做TGN1412的藥物在London的一家醫院進行Phase I的first in human (FIM) study。

這支由TeGenero研發的monoclonal antibody，在pre-clinical的研究當中展現出相當良好的efficacy與safety，因此通過了MHRA（英國的FDA）的審核，將由Parexel進行臨床測試。

第一期的臨床測試，一般來說是屬於瞭解藥物safety和dosing range的臨床研究，研究人員會針對藥物的安全性和pharmacology做研究，主要的目的在瞭解藥物在人體內的PK和PD（proof of mechanism, POM），以及劑量和efficacy/toxicity的關係。


TGN1412當初在研發時，希望能夠target的目標是一個在T cell上的receptor，叫做CD28。一般來說，如果我們要完全活化 (activate) 人體內的T cells，會需要兩個不一樣的刺激，一個藉由T cell receptor (TCR) 傳遞的活化訊息，另一個則是藉由CD28 engagement傳遞的co-stimulation活化訊息。在正常的生理情況下，如果只有TCR的訊息而沒有CD28 co-stimulation，T cells不但不會被活化，還會走向一個叫做anergy的狀態，讓T cells完全不活化。

而在老鼠上研發monoclonal antibodies的過程中，研究人員們意外發現如果我們只用monoclonal antibodies去刺激CD28，會導致T cells產生一種叫做superactivation的現象，使得T cells比平時更為活化。

一般來說，T cells的活化代表著我們的免疫系統功能活躍，可以掃蕩外頭來的病原體或著體內的癌細胞，但反過來講，活躍過頭的T cells也很可能會造成免疫系統對自己本身的細胞和組織產生免疫反應，變得敵我不分，攻擊屬於自己的健康組織和細胞。

不過也有少數的T cells比較特別，被活化之後產生的效果是抑制免疫系統的活化，這類的T cells我們將之稱為regulatory T cells (Treg) 。但是因為Tregs在人體內的數量比較少，和一般的T cells也有很多不一樣的地方，所以一般來說當我們講T cells被活化時，造成的多是免疫系統會被啟動這樣的結果。

而既然TGN1412的target是CD28，加上他又是一個agonistic antibody (簡單講就是他可以activate CD28) ，因此我們可以合理的假設TGN1412可以造成所謂的superactivation，讓免疫系統活化。因此，原本研究人員研發這支藥，是希望能夠將之用來刺激immunosuppressed patients的免疫系統，讓他們的免疫力回復到正常水準。舉例來說，某些leukaemia的病人，在接受化療之後，很可能會因為骨髓裡製造免疫細胞的幹細胞受到傷害，導致免疫細胞數量大幅下降，因此產生成免疫能力低下的狀況。所以如果我們可以活化這類病人體內剩餘的T cells，也許就可以使這些病人的免疫力增強一些。

不過在前臨床研究的數據中，這個假說徹底的失敗了。研究人員發現TGN1412不但無法活化T cells，還會大幅抑制免疫系統的功能，所以他們並沒有獲得任何繼續研究TGN1412是否真能用來治療immunosuppressed patients的機會。可是這個意外的挫敗卻也帶來了另一個極佳的機會，因為TGN1412既然是一個超強效的免疫系統抑制藥物，那他就很可能可以用來治療像是multiple sclerosis和SLE這類的自體免疫疾病。

逮到這個意外的機會，研究人員當然就開始收集額外的pre-clinical data，想要證明這支antibodies不但能夠抑制過度活躍的免疫系統，且安全性還相當良好。

在pre-clinical研究中，標準流程是要以rodent和non-rodent animals來收集toxicity的資料。一般而言，rodents會是rats、 mice或hamsters，non-rodent則會是dogs、non-human primates或著mini pigs，而在這個case裡，他們用的是猴子。由於這是和人類非常相近的物種，因此我們在將動物實驗的data translate到人類身上時會更有信心，同時也可以順便評估藥物的efficacy。

在收集這些pre-clinical的data時，研究人員當然也不會忘記要嘗試找出為什麼當初對於這支antibodies效果的預測會錯誤的原因。然後他們從動物實驗中發現原來TGN1412會偏向讓Tregs活化，因此會導致整體的免疫功能被抑制。

在知道了可能的mechanism之後，配合相當正面的data顯示TGN1412既安全又有效，TeGenero的研發人員便開始向MHRA進行FIM clinical trial的申請，並委由Parexel來幫他們進行clinical trial。在英國這邊，你要申請clinical trail，必須通過MHRA、ethical committee (NRES-REC) 和local R＆D site的審核，而送審的資料除了support你可以進行人體實驗的data外，你還必須寫好pre-specified protocol和statistical methods、證明你能夠在符合GMP的情況下製造這個藥物和其他一大堆有的沒的規定，非常麻煩，目的當然就是為了要保護受試者的安全。

正如同前面所說的，TGN1412的data相當正面，所以他們在regulatory authorisation這關也沒有遇到太多問題，很快的就進入了FIM trial。他們一共recruited了8個healthy volunteers來進行這個double-blinded, randomised, placebo-controlled trial，其中兩人注射的是placebo，另外六人則以在animal test上測到最高安全計量的1/500 (註ㄧ) 施打TGN1412。

結果這個FIM trial很快的就變成了一個悲劇。六個施打TGN1412的participants全都在一個小時左右開始出現噁心、嘔吐、發燒和極度疼痛的症狀，根據醫師判斷，這些症狀是由cytokine storm所造成，四個人還因此產生了multiple organ failure，在鬼門關前走了一遭，也留下了一些不可逆的傷害。這個所謂的cytokine storm，基本上是屬於免疫系統過度活化造成的systemic inflammatory response，也就是說，TGN1412在人體內造成的反應似乎和研究人員在動物身上看到的相反，和原本的假說比較類似。但奇怪的是，這些病人在施打TGN1412數小時後，體內的白血球又幾乎完全被摧毀殆盡，由就這點來看，他的effects似乎還是比較偏向immunosuppression。

這個case很快的就引起了媒體和大眾的關注，甚至有記者將這個case做成documentary，狠狠地刮了MHRA和pharmaceutical industry一頓。

不久之後，MHRA發佈了他們的調查報告，表示他們認為TeGenero的pre-clinical data是沒有問題的，做得也夠完整。另外protocol也是經過MHRA和MRES-REC核准的，加上沒有證據顯示Parexel進行FIM時有protocol violation的問題，且participants產生的cytokine storm看起來像是on target effects (註二) ，所以以手上pre-clinical data顯示的安全性和tolerability來看，這樣的悲劇是無法排除會發生，但卻不可預期的。

另一方面，德國的regulatory agencies (TeGenero是德國公司，而負責TGN1412的manufacturing的Boehringer Ingelheim也是德國公司) 針對TGN1412的生產進行的調查也顯示在manufacturing方面沒有問題。加上當初TeGenero也有向美國申請patent，美國方面的看法基本上和MHRA一致，認為從前臨床的data上判斷，TGN1412應該是well-tolerated in human的，這些都再再說明了這個悲劇的不可預測性。

當然，後來有很多專家對這個case做出檢討，譬如爭議最大的兩點，就在於給藥時間太過密集以及一次把藥連續給予6個受試者這兩點。由於monoclonal antibodies在人體內的代謝較慢，甚至會留存一個星期以上，所以短時間內的連續給藥是比較不建議的方式。但由於這個藥物一開始的測試劑量極低，所以理論上即是他是humanised antibody，對human CD28的affinity會比較高，這個劑量應該也不會造成問題才是，這也是MHRA當初會批准這個給藥時間較短的protocol的原因。

同時，也就是因為藥物的使用劑量極低，所以他們才會選擇一次給予六個participants施打TGN1412，每個participants施打的中間只有10分鐘的間隔。格主學校這邊的一位教授剛好有參與這個事件的事後調查，他表示這個部分是他們認為唯一可以說是"hadn't been done properly"的部分，也是最需要被改進的部分，如果當初他們是一個一個來，至少受到傷害的participants數字就會大幅降低。

至於很多媒體後來提出來所謂其他專家的建議，例如像是當初申請的pre-clinical data中少了把TGN-1412加入human primary cell culture中，比較看看和加入猴子的primary culture (註三) 中狀況有沒有一樣等等，聽起來好像頭頭是道，但說穿了這類的in vitro data極有可能也無法說明什麼，所以其實都幫助有限 (註四) 。

所以說穿了，目前我們對於TGN1412這個悲劇的解釋，基本上就是一個unpredictble且非deliberate的事件。講得更白點，這種事情就是clinical research不可避免會發生的風險，因為clinical trial是一種experiment，而只要是experiment，就會有風險，這是一個非常殘酷，但也非常現實的事情。

當然，這種政治不正確的說法是很難讓大眾接受的。事實上，連身在這一行的professionals和regulatory authority也不認為這樣的說法夠有說服力。所以我們在這個TGN1412的悲劇之後，又加入了很多regulations，希望大家可以從中獲得教訓，再把這樣的悲劇發生率降得更低。另外，在這個事件之後，以CD28當作target的藥物，基本上就已經被拒絕在clinical trial的門外了，但我們對於CD28和TGN1412的研究並沒有停止，為的就是讓我們更瞭解這個悲劇的成因。

格主說這個故事想表達什麼呢？

我想說的是，最近有很多對於醫學、生物醫學和pharmaceutical industry非常不信任的言論在現實生活中盛行。某種程度上，之前一些Big Pharma自己搞出來的醜聞當然必須負起很大的責任。但另一方面，當這種實驗失敗的悲劇或著醫療失敗的慘案被放到媒體上時，由於太過怵目驚心，往往會造成大眾對我們這些clinical researchers或著clinicans的不信任感，甚至會認為我們就是一群只想賺錢，把人當白老鼠的、狼心狗肺的東西，而FDA和MHRA這樣的regulatory authority要不是缺乏expertise可以supervise我們的研究，就是和我們狼狽為奸。

但這並不是事實。

事實上，大多數在這個產業或學界的人，也都是正常的人類。我們和general public一樣，看到這個事件會感到傷心、難過，甚至會憤怒自己在做了這麼多的努力之後，居然還是讓這種事情發生。

同時，只想賺錢，不把病人的健康和安全放在眼裡也不符合pharmeceutical industry的最大利益。大部份的biotech只要經歷一次這種事，他們就再見了。像這個case裡的TeGenero就在TGN1412事件後，從一個未來之星走向bankrupt，而即使是擁有豐富資源的Big Pharma，也禁不起幾次這樣的事件。

可是即使我們做了再多努力，也不可能保證這種事情不會發生。事實上，大多數國家針對clinical trial的regulations已經嚴格到讓這件事情很難出錯了，舉個例子來說，像在這個TGN1412的case裡，我們可以很清楚地知道，在動物實驗中安全的藥，在人身上不一定安全，也不一定有效。可是換個角度去看，很多在動物身上沒效或有毒的實驗藥物，並不代表在人身上就沒效或有毒。可是我們並不會去嘗試這種可能性，因為clinical research一個基本的philosophy就是我們只要一犯錯，賠上的就很可能是人命，或著會對受試者造成無法挽回的傷害，所以不論是researchers或著regulatory agencies，都是抱著寧可錯殺一百，不可錯放一個的心態在制定法規。

另外還有一個例子。滿久之前有某間大藥廠想要推出一個新一代的藥物，我們姑且稱之為X。這個X之所以被認為有市場，是因為現在市面上和X類似的藥物，有一定機率會造成病人產生GI bleeding的副作用，而X除了效果和市面上的同類藥物相同，也少了這個副作用。但是實驗結果指出，X藥物和市面上的其它藥物一樣，有非常低的機會可能會造成heart failure (請注意可能這兩個字，意思是，其實我們不確定) 。因此，regulatory agency拒絕了這個藥物的上市申請。

在researchers的眼中看來這有一點ridiculous，因為如果我們不讓這個藥上市，那我們就得繼續讓又可能造成GI bleeding，又有極低機率造成heart failure的藥在市面上流通而不被淘汰。

但regulatory authority也有他們的道理。當初那些現在在市面上流通的藥，並不知道可能會造成heart failure，所以才會讓他拿到licence上市。而經過多年的post-marketing surveillance，看起來這些藥引發heart failure的機會真的很低，因此整體效益仍屬正面，所以他們的licence並沒有被withdrawn。可是我們在這個X新藥真正上市，並進行長時間的post-marketing surveillance之前，是不可能真正知道這個X新藥可能造成heart failure的機率會更高或更低，因此regulators不願意多加入一個風險到市場上。所以，現在要繼續研發這類藥物，就必須同時解決GI bleeding和可能造成的heart failure這兩個問題，或著至少要能夠證明造成heart failure的機率是低過市面上的藥物的。

這個，就是我們在做這些clinical research時小心、保守的程度。Researchers很努力的自律，而regulators則很努力的監督。但即使這樣，我們都還是會犯錯。為什麼呢？因為一些你在事後看了很明顯的事情，其實在事前看真的一點都不明顯。以TGN1412來說，事後大家知道出事了，人人都會說可以改進protocol和pre-clinical data，但在事前那個pre-clinical data看起來well-tolerable的context底下，真的很難看出來有什麼不妥的地方。這就好像你即使準備的再久再努力，考試考完之後都會發現自己當初沒念好的地方，或著面試完後一定可以找到當時應該做得更好的部分。所以如果你事後硬要去找，一定都可以找得到能夠改進的地方。就這點而言，你要說regulatory agency沒有足夠的expertise也不能說你錯，因為他們雖然有足夠的expertise去做最嚴格的把關，但他們沒有先預測未來然後再回頭retrospective去看的expertise，不過我想在我們發明時光機器以前，也沒人會有這種expertise。

另一個原因是，人本來就是會犯錯的。Kevin Durant的罰球命中率超過九成，但他還是有接近一成的機會失手。洗碗這麼簡單的事，大家都會做，很可能也都常常做，但就是會有不小心把碗打破的時候。又或著醫生做醫療，即使有再多經驗，一萬次裡面可能也會有一次失手，這都是沒辦法的事。

但即使是這樣，做clinical research的人還是要在錯誤因為這些無法避免的原因發生時扛起責任，甚至要接受懲罰。所以這其實是一個很嚴格、嚴謹的regulatory system，而且這個system裡面的人，大多數都不是壞人。

因為如此，我認為這些人，還有那些最近在台灣被告得很慘的醫生，應該值得多得到一些credit。

而就像我前面強調的，即使真的都沒有人犯錯，因為clinical research實驗的本質，我們還是可能會失敗、會對participants造成傷害。每一次的傷害都會帶給我們教訓，也會讓我們在下一次能夠把風險再度降低。事實上，就降低風險這點而言，我們現在已經做得相當不錯了。可是我不認為會有我們真正能夠完全避免風險的一天到來，對於這種事情，我們自己也很無奈，只能希望研究的速度再快一點，突破再多一些，寄望著能夠預測toxicity的那天真的能夠到來。

每次講到這種事情，都會讓我想到Brandon Sanderson在Mistborn Trilogy第一部裡面，主角紋和Kelsier的一段對話。紋和Kelsier儘管身為迷霧之子，擁有強大的力量，還是被恐怖的審判者打得屁滾尿流，紋還差點因此丟了性命。

後來在紋逃離鬼門關之後，她問了Kelsier一句話，紋說：「我們不是所向無敵的對吧？」

Kelsier聽了以後就笑了，他回答紋：「是啊，我們還差得遠呢。」

這個，就是我對我們這些clinical researchers的看法。和上一代的researchers或著general public比起來，我們現在擁有的知識和技能的確相當強大。但是和我們要對付的敵人比起來，我們，還差得很遠很遠呢。

所以，如果可以的話，還是希望大家多給我們一點support，多給clinical research一些支持，讓我們擁有更強的力量，去和這個強大的敵人周旋，也讓我們能夠繼續降低participants可能面臨的風險。






註一：這部分我不是非常清楚所謂的最高安全劑量指得是什麼，根據我和當初參與調查的教授討論的結果 (教授表示過了太久他忘記了Orz) ，我們猜指得應該是maximum tolerated dose (MTD)，不過也有可能是經由no observed adverse effect level (NOAEL) 轉換過來得到的maximum recommended starting dose (MRSD)。不論是哪個數值，1/500理論上都是低到不能再低的安全劑量。

註二： 在clinical research中，on target effects指的是藥物產生的effects確實是來自藥物作用在我們預期的receptor上，而off target effect則是指藥物產生的effects是因為藥物和其他的receptors產生interactions，所以造成未預期的副作用。在這個case裡，如果產生的effects是由TGN1412作用在CD28上產生的，那就是on target，如果是TGN1412作用在其他的receptors上，例如TCR，那造成的effects就是off target effects。值得注意的是，不論是on target或off target，只要是unwanted effects，都可以說是side effects。

註三：Primary culture是把新鮮的組織取下來做細胞培養的技術，一般認為這樣做得到的數據會比用cell line做的culture更貼近true biology一點。


註四：我的理解是MHRA的解釋是TeGenero其實有這個數據，只是MHRA沒要他們放。為什麼呢？因為他們有更據有預測效力的in vivo data。不過這個消息來源不知道可不可靠，大家看看就好。

都靠自己才是偽議題

本來想寫點最近讀到一些很有趣的biotech議題，不過現在改變了主意，一方面是因為想了一下寫起來好像很花時間，最近實在沒那麼多心力可以放在blogging上，二方面看到下面這篇文章實在覺得太誇張，不寫篇文章抒發一下情緒實在不痛快。

『22K 根本是個偽議題』

這位說自己從小就住在永康商圈的Mr. Jamie說22K是個偽議題，然後用紅豆冰和芒果冰來比喻，說問題是：

「紅豆冰就是紅豆冰，無論如何它就不是芒果冰，如果你想要賣 160 元，那就得想辦法變成芒果冰。政府當然可以統一規定全台灣紅豆冰一碗至少都要賣 100 元，但那沒有幫助，因為人們可以非常簡單的忽略你的紅豆冰，走到下一攤去吃芒果冰 — 況且當紅豆冰都要 100 塊，那只會讓芒果冰的 160 看起來特別划算。」

所以結論是我們應該努力讓自己變成芒果冰，而不是繼續當一個想賣160元的紅豆冰。

一般來說，我還滿喜歡用類比的方式來簡化問題，就好像我們用簡單的model去研究複雜的問題一樣，雖然無法虧得全貌，但可以得到線索，之後再慢慢把較複雜的事實給拼湊起來。

問題是我們在用簡化型的model時，還是得注意不能夠把關鍵的條件給拿掉，否則這個model就會變得一點都不make sense。舉例來說，如果你今天要研究有性生殖，你就不能夠拿E.coli當model，因為E.coli根本就不會進行有性生殖。

另外一個有趣的例子是，我們在做clinical research的時候，常常會用所謂的surrogate endpoint來代替原本要測量的endpoint，譬如說我們想要測試一個新藥對治療renal failure有沒有效果，這時候的endpoint可能就是恢復kidney的功能。但這很難測量，於是我們就用一個當renal failure發生時會在血液裡大量出現，但kidney功能恢復正常後量又會下降的A protein當作biomarker，用他來替代原本的endpoint，以這個biomarker的變化量來評估新藥的效果。

現在假設我今天要設計一個clinical trial，原本的endpoint是病人死亡率下降。很顯然的我一來沒那麼多時間等病人死亡，二來這在道德上也不被允許，所以我勢必得找一個biomarker來當endpoint，簡化我實驗的複雜程度。於是這時候我選了會在病人死亡2分鐘後立刻大量出現在血液中的biomarker K來當surrogate endpoint，這看起來像是一個sensible的選擇嗎？

像上述這樣的情況，你做的事情根本就不叫做把事情簡化。這叫做耍白痴。

所以雖然簡化和替代不論是用來說明事情或著做實驗都很好用，但若你是把討論的標的或討論的關鍵條件去掉/改變，很顯然這並不是一個可以被接受的方法。

這就是Mr. Jamie那個比喻的問題。他的比喻和現實的差距實在太大，讓他整篇文章都顯得沒有意義。

如果大家還記得當初22K這個數字是怎麼來的，就會知道這根本不是一個由市場決定的數字。

所以問題根本不在紅豆冰想賣芒果冰的價錢，但在市場競爭下這根本是癡人說夢。

真正的問題，是在那條街上的黑道老大帶頭說現在一碗30元的紅豆冰價值應該只值20元。

又或著我換個方式舉例，現在的情況其實比較類似今天有個老闆原本紅豆冰賣30元，結果管那條街的黑道老大說老闆賺不夠多，所以以後大家買紅豆冰都要買100元。老闆錢賺更多，顧客荷包變薄，但這並不是市場競爭的結果，而是黑道老大和冰店老闆上下交相賊的結果。

也許你會說，那你可以不要去這家店吃冰啊。

可惜現在的狀況是，方圓百里內的冰店見到那家冰店好賺，加上黑道老大當初參與其中，所以他們就順水推舟的把紅豆冰的價格都定在100塊了，而且為了節省成本賺更多，他們還把已經暴貴的紅豆冰，弄得超難吃（想想看我們的低到有名的薪水和高到有名的工時吧！）。所以除非你有車子開，不然在價錢上你根本沒有選擇，你能選的只是那碗100塊的紅豆冰吃起來是超像屎，還是沒那麼像屎。同時，因為價格最便宜的紅豆冰售價都被拉高到100塊了，所以其他各種冰的價格也都跟著水漲船高。

可偏偏愛吃冰的都是剛出社會的年輕人，所以除了那種家裡環境好，供他去NYU念Stern B-School也不痛不癢的富二代，一般年輕人哪有其他選擇呢？他們只能想辦法在花100塊時不要吃到大便而已。

慘得還在後頭。當你因為一碗紅豆冰100塊而憤怒，上街頭抗爭時，黑道老大和富一代們會跳出來一邊說你奶奶的這一代的小孩都比較憤世嫉俗，沒有野心理想抱負，吃不了苦，一邊又覺得這些小屁孩剛出社會就想像我的小孩一樣吃一碗20000元的芒果冰，根本癩蝦蟆。但他們不知道的是其實這些人大多數都只是想要讓紅豆冰變回黑道老大插手前的一碗30元，人生的目標也只是吃個50塊一碗的大碗紅豆冰而已。

本來以為這已經是最糟的狀況了，沒想到這世界就是可以比你以為的還要更狗屁倒灶。

就在這個時候，有些富一代開始催眠你：「其實紅豆冰50元沒有那麼貴，吃起來覺得像屎的話自己要檢討。」邊說自己還邊吃著一碗20000塊的芒果冰。

然後有些新生代的芒果冰們也開始出來說：「紅豆冰一碗100塊根本假議題，你自己有本事的話一碗20000元的芒果冰也是唾手可得之物。」完全忽視自己能夠有本事背後的眾多原因，也包括了自己父母給的教育和眼界。所以他變成芒果冰後不是感激父母給的環境好，而是說別人根本紅豆冰。別人的父母沒辦法給種環境，抗議一下紅豆冰應該價格不公道都不行，不然就變成了在抗議假議題，還要被說成只是紅豆冰，這麼rediculous的事情，沒親眼看到實在沒有辦法想像。

接著，芒果冰先生居然還開始學起之前嚴長壽董事長的論調，表示：

「在不久以前的社會，紅豆冰一碗是不要錢的，如果你想當壽司師父，那就去一家壽司店當學徒，店裡會供你吃住，但幾乎沒有薪水。你知道現在的重點根本不是薪水，因為你是來學習的，學習怎麼從一碗紅豆冰變成超有價值的芒果冰，師父願意把他的畢生絕學教你，沒跟你收學費，還供你吃住，早就是大恩大德了。」

還說，是紅豆冰們受的教育、紅豆冰們的政府誤了他們，沒辦法把他們培養成企業需要的芒果冰。可他卻沒告訴我們憑什麼政府要為企業培養芒果冰而不是企業應該自己培養自己愛吃的冰。

同時，這位親愛的芒果冰先生有那個能力和機會去NYU受芒果冰教育，受完的結果居然是發現問題是出在紅豆冰受的教育與紅豆冰們的政府時，獲得了「紅豆冰們應該心懷感激的去給芒果冰壓榨」這個結論，這種芒果冰到了極點的邏輯我實在搞不懂。

此外，他也沒有搞清楚，如果今天沒有紅豆冰，芒果冰們其實也會很麻煩，所以紅豆冰是有價值的。不知道大家知不知道著名的marshmallow challenge？裡面有一個實驗的成果是，如果你在一個team裡面全部都擺CEO進去，這個team的表現只會是slightly above average，但如果你把一個CEO抽掉，換成executive assistant，這個team的表現就會大幅提升。

一個企業，本來就是很多人共同合作才有可能做得好的。我曾和某個上市公司的董事長聊天，他說他做事業的哲學是，大家討論好了，做出決定，那我就帶頭去衝。衝出來了，其實很大一部分是跟著我衝的人的功勞，因為他們常常才是實際上去把事情搞出來的人，所以要讓他們得到回饋。至於自己的那一份，根本不用擔心，因為我是董事長，所以大家衝得好，公司就好，我一定也大大得益。反之，衝失敗了，很大一部分是我的責任，因為做決定時，我是董事長，很多事情還是要我同意才能做，而遇到僵持不下或不知道該怎麼做的時候，也會是由我來做決定，因為我的權力還是最大。所以遇到失敗時，責任當然是由我來扛，這就是創業的高報酬與高風險。

這雖然是一個很簡化的說法，但他很精確的描述了一個事業要成功，必須是透過團隊合作才能達成的這個概念。因此，不論你的團隊成員是老手還新手，你都應該要付一個尊重人的薪水給他們，因為沒有他們，你不會是創業家。當然，我不是在說基層員工也應該年薪千萬，但是摸著良心付給人家一個可以好好生活的薪水，其實應該是個很合理的要求。不要跟我說什麼市場機制決定你的價值，就像我前面說的，這個22K的出現本來就不是市場競爭的結果。在臺灣這種常常根本是靠cronyism在做生意的地方，企業家自己跟人家競爭爭不過就來靠政府幫忙，外頭政府不給力，裡頭政府要起個頭，讓這些狗屁企業家順理成章壓低你的薪水倒還是做得到的。

好笑的是這些cronyism專家講起創業還真都是同一副嘴臉，記得之前不知道哪本週刊講說沒背景不靠爸也能成功之類的，封面放了大大的一個嚴凱泰，奶奶的熊他好意思上我還不好意看。然後每次事業成功的時候都是自己的本事，好像承認一下別人也有功勞會顯得自己不夠厲害一樣。而沒賺到超多錢只賺很多錢的時候就都是政府和年輕人的問題。

本來我還以為只有上一代的老頭子會這樣，沒想到這一代的芒果冰也差不多，做創投這種最需要靠別人幫忙的事業，還可以說「創業都是靠自己」，如果說芒果冰裡頭也有霸主，差不多就是長成這副德性吧。

所以，在我看來，22K不但不是假議題，還是個反映了很多我們社會和政府問題的議題。

要說真有什麼是假議題的話，那什麼創業都是靠自己，大概才是矯情到不行、假掰到掉渣的假議題吧。