Letting go of your children (3) - What kinds of values should be cultivated in our students?

在第一篇文章裡，我稍微寫了一些關於英文教育的問題，談到了英文教育的教學方式和內容，可能有需要調整的地方。

事實上，這樣的現象並非只是英文教育獨有。如果以更宏觀的方式去評論，我們的教育其實傳達了很多不太正確的訊息給臺灣的學生。我個人認為，在secondary education的階段，由於還沒有進入到真正的專業教育，因此在這個階段，教育的目的，除了幫助學生配備足夠的基礎知識，讓他們以後想要往專業領域發展的時候，可以有扎實的地基可以蓋高樓之外，更重要的是要在這個時候培養學生的價值觀、幫助學生去探索世界，並培養適合每個學生自己的人生態度。我想，很多國家會把哲學教育放進secondary education裏面，大概就是想要培養學生自己的價值觀吧。

在臺灣，因為我們沒有整套的哲學教育，國中的公民道德或著社會學科又很少碰觸到這類需要思考辯證的內容，因此我們培養學生價值觀的過程，往往會直接被我們教育學生的方式所影響。也因此，能否在教育學生的過程中傳達正確的訊息給學生，就變得非常重要。

舉例來說，最近新聞上一堆關於小孩子沒考上第一志願，家長就大發雷霆、把小孩子的模型摔壞，甚至自己想不開跑去跳樓的新聞，透過媒體放大，向小孩傳遞的訊息，很可能就是「不完美是嚴重的」、「犯錯是不可被接受的」、「失敗是可怕的這樣的訊息」。

而這樣的訊息造成的結果，就是小孩很可能會在受教育的過程中被遣移默化，然後慢慢變成一個害怕失敗、面臨挑戰會躊躇不前、追求穩定而不是跟隨自己興趣與熱情的孩子。

反之，在國外，我們常常看到名人在畢業典禮上分享自己失敗的經驗，譬如：

Steve Jobs 2005年在Stanford著名的 "Stay Hungry. Stay Foolish" commencement address;

J.K. Rowling 2008年在Harvard commencement ceremony關於failure的演說;

Denzel Washington 2010年在UPenn "If you don't fail, you're not even trying"的經典address;

還有Jim Carrey今年在Maharishi University的"you can fail at what you don’t want"既有趣又引人深思、唱作俱佳的演說，傳達的則是截然不同的人生觀。

他們想要傳達的，是追求熱情、不怕失敗的想法。他們告訴學生的，是他們面對失敗的態度，他們追求理想的堅定，和他們要做自己的堅持。

這就是和臺灣截然不同的教育哲學，想當然耳，在這種教育與文化環境底下成長的外國學生，他們面對人生的態度，和臺灣的學生，自然也就會有很大的不同。

除了這些名人的演說之外，外國很多學校在教育學生的過程中，也會把類似的哲學給放進教育制度裡面，把這些變成一種大家都習慣的生活態度。前面一篇文章提到的，以A、B、C、D這樣較大的級距來評分，讓學生不會去計較一兩分的差距，改以qualified or not的概念去評量學生，就是一個讓學生可以在一定程度上不完美的制度。

講到這個，就讓我想到一個Oxbridge我很喜歡的制度- 導師制（tutor）。

雖然說Oxbridge的學生常常都玩得很瘋，醉得亂七八糟，但他們的課業壓力其實是很大的，所謂讀書讀到發神經真的不是在開玩笑。但同時，他們也有很好的輔導系統，可以幫助你抒發壓力，或著教你如何面對問題。在Oxford，很多事情只要你願意事先講，去尋求協助，你會發現校方會願意給你很多空間和幫助，導師也會想儘辦法幫你，讓你有機會可以趕上進度、彌補錯誤。像下面這個剛好找到的影片，就提了很多很好的例子。

影片裡面提到的連鎖反應，也就是你有一天跑去party，可能就趕不上某個deadline，之後很可能會變成趕不上整個禮拜的進度，甚至搞砸整個學期，這樣的狀況，的確是會發生的。但只要你願意和你的導師好好談談，他們一般來說都會給你很多幫助，譬如說讓你延長你交作業的deadline，或著給你一些指導，讓你知道怎麼更有效率地度過這些時期。

這樣的狀況也不是只有Oxbridge有，其他學校也都有很多相當好的輔導系統，和很願意幫助學生的administrators，可以幫助你處理各種問題。當你遇上困難去尋求幫助，滔滔不絕地說著你如何讓自己陷入這個deadline永遠趕不完的地獄時，他們最常對學生說的一句話就是："Well, humans make mistakes"，好像你把自己搞得超慘也沒什麼了不起的，這樣一句話就原諒你了，之後就是幫助你想辦法把進步補上，或給你第二次機會讓你把作業給交出來。

像這樣相對來說允許學生犯錯、願意給學生第二次機會的制度，無形中也就會形塑學生的價值觀，讓學生變得更勇敢、更能夠面對錯誤和失敗，和臺灣的教育制度下隱含的哲學大相徑庭。

另外一個我覺得很重要的觀念是，即使是在Oxbridge這樣的地方，他們還是很鼓勵學生要能夠多元發展。多接觸、多探索，該party的時候就要去，有好玩的事情就要去玩。這是他們信仰的價值和覺得正確的人生態度。

說實在的，即使是在Oxbridge，如果你整天都只唸書，那其實一天工作三、四個小時，也算是太足夠了。但如果你只做功課、只唸書，那大家都會嘲笑你的。這並不是正確的學習方式，也不是正常的人生態度。人一定會有除了專業之外，還想要學的東西，也一定會有想參與的活動、想見的人，會有想和他出去hang out的朋友，會想要去玩。在Oxbridge，他們強調的，是你要把時間花在做這些事情上，同時也要把書唸好、把功課寫好。這也就是上面影片裡面提到："make sure you make time to do the things that you enjoy"的概念。

這其實才是Oxbridge壓力大的來源。他們給的學習份量，是你一定得花相當的時間在上面的份量，而且是你必須平常就要接觸，沒辦法在考前或著deadline前靠小聰明硬吃過去的份量。另外他們對於作業的要求也很高，考試也不會太容易。但如果你的生活只有這些東西，相信我，你的壓力一定不會太大。壓力大的原因，是因為你得在玩樂、參加活動、學其他東西、培養嗜好和處理日常瑣事等一堆其他事情的同時，也把書唸好、把作業寫好。

這和臺灣學生基本上只要唸書、唸書、唸書的概念完全不同。以前面那個父母因為小孩沒考上建中，就把他的模型摔爛的例子來說，套到Oxbridge的那套邏輯底下，他們會說的是這個小孩得做出取捨、找到平衡。模型和建中絕對可以被視為同等重要的兩件事，那接下來要做的，應該是幫這個小孩做更好的時間管理，看看有沒有零碎的時間可以擠出來，讓他能夠兼顧模型和考上建中這兩件事。如果小孩的時間已經很緊了，那就該接受事實：「自己的小孩不適合去唸建中。」

沒有人，應該為了去唸一間比較好的學校，而放棄自己其它的興趣，或放棄探索這個世界的機會。這些都不是值得為了唸好學校而放棄的東西。

一個只會唸書，也必須把時間都花在唸書，才能進入建中，或從建中畢業的學生，人生是悲哀、狹窄且無意義的。倒不如去唸符合自己能力的學校，一邊享受人生多層次、多面向的美好，培養興趣、找尋熱情，然後一邊學習必要的知識。

事實上，只要是領先群的學校，學校給的訓練和教育夠好，要求的標準夠高，那個一二三四的排名，根本就沒有意義。譬如說去吵到底是Oxford比較好，或著是Cambridge比較好，除了學生間打打嘴泡好玩之外，對受教育的學生而言，有任何實質的意義嗎？

在英國，我們喜歡用"prestigious"這個字來形容好學校，英國人真正在意的，是你在一間prestigious university有好的track record，而不是愚蠢的認定，因為你是Oxonians或Cantabrigians，就一定比LSE的畢業生更優秀。

更何況在臺灣，決定排名的，並不是學校給的教育或對學生的要求，而是學生本身的優秀程度和他們考試的表現。但在現行的教育制度底下，這樣的學生優秀程度排名，是會在某種程度上被打破的。在這樣的情況下，再去死咬著那個建中的牌子，真的是很傻的一件事。

這些都是教育制度和教育學生的方式可以帶來的不同。一點點觀念上的改變，就可以讓學生有更健全的生涯發展。

所以，也許我們在吵這些教育制度的同時，也應該好好想想，到底我們的教育，應該要帶給學生什麼樣的文化，幫助他們建立怎麼樣的價值觀。在我看來，這才是值得好好辯論的問題。而在下一篇文章中，我也打算稍微提供一些我自己的想法，看看有哪些價值，是學生在secondary educcation階段，應該要建立起來的。

Letting go of your children (2) - compulsory education should be designed to serve the vast majority

接著我們就來說說這次教改幾個有趣的地方吧。

我們一直都知道臺灣的學生壓力很大，很大的原因，以前我也寫過了，這麼多年過去，我看情況也還是差不多，單一價值觀導致極少領域內的過度競爭，仍舊是臺灣學生壓力的最主要來源，這裡就不再贅述。

而這次的教改，就我自己的猜測，本來是想要藉由把grading system放寬，來破除分分計較的概念。也就是說，藉由級距制，把過往建中一、附中二、成功三這類的排序給打破。

舉個例子來說，以前可能是296上建中，290上附中，285上成功，但現在因為改成A、B、C這樣較寬的級距，造成的結果可能是285以上全是A，因此建中、附中和成功的比序就消失了，這時候再去計較建中、附中和成功，其實是沒有意義的事情。

當然這只是我的猜測，但這是我認為級距制最好的一個地方。藉由這樣的方式，把級距打破，帶來的很可能是整體素質的提升。

怎麼說呢？首先，建中之所以為建中，其實並不是這間學校有什麼特別的地方，而是他聚集了全臺北、甚至可能是整個囊括桃園的大臺北區域中，最頂尖的學生。說實在的，這些學生只要放在同一個環境讓他們去競爭，結果多半不會太差，加上臺灣大學指考的巨大壓力，這些學生也有理由去挑戰比較嚴格的自我要求，那就更不會差到哪裡去了。這樣的競爭程度可能到了附中就差了一點點，畢竟那些到了附中的top talents，可能就沒辦法受到同樣等級的環境刺激，然後可能成功又更差了一些，這樣一直往下降下去。

但變成級距制之後，由於這三間學校的學生都是straight A's，這時候撇除歷史因素，其實讀哪間都是差不多的，因為以前的建中學生現在可能會跑去讀附中，以前的成功會跑去讀建中，這樣一拉平下來，我們就創造了三個很好的環境。整體而言，這樣的環境可能不如傳統marking system底下的建中那麼rigorous，但卻創造出了三個可能跟附中差不多的環境，很可能學生的整體反而會拉得更上來。

如果你再往後面推，推到B群組的學校，很可能這個打散拉齊的效應還是存在，那造成的很可能是很多學校平均且全面的提升。再更後頭的我就真的比較沒經驗，也沒什麼接觸過，不知道這樣的效應對他們來說會造成怎樣的影響，但我有點覺得，如果真的對唸書沒興趣，也許發展良好的職校系統讓他們多點選擇，會是個不錯的辦法。

那麼那些真的天資超級聰穎的學生呢？

我想這些人可能本來就不適合在一般的教育體系學習。所謂的特殊教育，可不是只有教智能障礙的孩子而已。如果自己的孩子真的那麼特殊，那就應該卻特教體系下受合適的教育才對。

這樣的marking system其實和英國的很像。英國升大學前要唸所謂的A level，就只有A*、A、 B、 C、 D and E五種分數，先不管比較複雜的A*，他和overall score比較有關。其他的grade，就我的理解，一般來說只要是top 10%，就可以拿到A。

他們大學的grading也很類似，就只分成first class、 2:1、 2:2、 3rd和ordinary pass這幾種，Master's degree也是分distinction、 merit、 ordinary pass而已。

但這樣的級距制也沒傷害到他們的高等教育，英國的高等教育一直都是他們最強力的商品之一，且包括Oxbridge在內的五大校，也都有很強的research能力。

事實上，我也不認為去把top 10%的學生應去分成什麼建中、附中、成功的等第制有什麼太大的意義，這些人就是放到能夠棋逢敵手的地方，給他們好的motivation、 受強度夠高的訓練，基本上就會很優秀了，剩下的就是看個人造化。這世界上沒有什麼Oxbridge的學生就一定就勝過LSE的道理，出現超級天才或Prime Minister的比例可能高一些，不過後者大概和傳統的關係大過實力。其他層面上，說真的那些差異大概都是可以忽略的，就算真的Oxbridge的人平均起來是過super decent lives，和過decent lives的LSE學生，真的差異有大到需要去斤斤計較那一點點的差別嗎？

除此之外，我自己認為這種大級距的grading system，還可以相當程度地避免overcompetition。當你把前10%的學生全都化成A這個等第，喜歡競爭的學生會做的事情就是確保自己是在這10%裡面，而不會再去斤斤計較我是97分，輸給三個98分和兩個100分的學生。

事實上，這也是一個比較合理的評分方式。一個學校或考試系統，要做到的，應該是要能鑒別學生的程度是否到達一個程度以上，如果達到了，就是qualified。這個也是我自己在申請學校的時候遇到的狀況，即使是世界頂尖的學校，他們只要確定你是intellectually capable，基本上就不會在這裡糾結了，剩下的就是確認你對該學科的興趣，還有你的personality，再多一點的就是會跟你討論一些學術上的細節。如果說top-tier的學校都可以這樣搞，那我實在想不出在secondary education的層級要去細分建中、附中的道理在哪裡。說倒底，還不就是中華文化裡的社會階層思想在作祟嗎？

我在這篇文章裡面寫了一些我自己對於現在這個新的grading system的一些想法，事實上，這些都是我前幾天和朋友聊天時生出來，很粗略而且不一定valid的推敲。但我還是把它寫出來的，主要就是想要讓大家看看這種事情用個人經驗出發，站在自己的perspective去看事情，可能有多麼偏頗。

就我上面的推論來看，你還是能從我舉例的方式，還有我討論的比重，看得出來我的思想有多麼偏向菁英教育，甚至我自己都承認我對於某個程度之後的學生完全不了解。

這點我從很久以前我表妹來問我高中填志願的事情，就明白了。我沒讀過私立高中，甚至以前唸國中時，雖然成績狗爛一把，但私立高中這個詞還是從來都不曾出現在我的腦海中。所以當我表妹來問我的時候，我完完全全沒辦法給她任何建議，因為我根本不知道桃園有哪些私立高中、名聲和排序如何。

所以如果站在我的觀點來看，我看到的當然都是我熟悉的世界裡的學生，可能大部份都是屬於A這個級距的，加上一些B，C的就真的完全不認識、不明白、不理解。造成的結果就是我在討論這些事情的時候會很自然的忽視他們，或著讓我心中教育的樣子偏向對他們極不利的方向。

這個就是現在這些檯面上一直發聲的家長所面臨的問題。我一直到今天才知道，原來我們為了比序，還搞出了A+和A++這種東西，讓本來比較大的級距失去了很多意義。更重要的是為了要比出誰可以去建中、誰可以去附中，居然要一路從國文、數學這些科目比下來，比到沒東西比去比作文，然後為了作文評分客不客觀、自己的小孩能不能去念建中，在那裡吵成一團？照我說，根本這幾間哪裡離家近，就去哪裡不是簡單輕鬆又愉快？

結果為了一群我的小孩一定要唸建中、附中的家長的階級夢，把時間花在吵作文比序，卻失去了以更宏觀的角度去看教改帶來的改變的機會，也沒機會討論這個教改對於其他B、C級距的學生有什麼影響、能不能把程度給整個提起來，還有像是前一篇文章提到的，是不是整個教學方向都需要調整這些問題。更重要的，是根本沒有機會讓這些學生自己發聲，說說自己對於這次教改的想法。

這樣的事情在學校的班級裡也是一直在發生。我一個在國中教書的朋友，就跟我說過一堆老師超喜歡比自己的班到底有幾個100分，他就一直搞不懂，10個100分，和15個90分以上，為什麼就是10個100分比較厲害呢？

而在這樣的教育思想底下，老師注重的自然是成績在最前面的那些小孩，而不是想辦法把後面的，可能50、60分的給拉到70、80分。但難道這些人就不是社會上的一份子嗎？不是聲音應該要被重視的人嗎？甚至這些人，很可能才是真正的多數啊！

那些習慣排在前面的小孩，從小受到這樣特別的重視，大概早被寵壞了，長大以後，變成家長，也就習慣性的忽略不如自己或自己小孩的孩子。不然就是以前常常被忽略，所以長大以後對於自己小孩一定要變成最頂尖的，才不會被忽略這樣的事情有偏執。卻忽略了這個社會不可能只由精英所組成，義務教育更不應該只為精英服務。

這些問題都是老生常談了，以前我也寫過「被忽視，不代表不存在」這篇文章，探討過這個問題，可惜的是，兩年過去了，同樣的劇情，換了個方式，還是繼續在台灣上演。

Letting go of your children (1) - something wrong with our English education?

最近臺灣最夯的新聞，除了一連串的貪污案之外，大概就屬會考排序的問題了吧。

顯然臺灣的家長們是真的很困擾，因為連我這個對國中的印象只剩下整天都在打籃球和翻牆出去買飲料，對於學了些什麼、考了些什麼，和大考到底怎麼考都已經記不太得的傢伙，也聽到了不少家長抱怨的聲音。

說實在的，我以前在唸書的時候就從來沒有搞清楚學制到底是怎樣，現在要我去搞清楚國中考高中的學制，未免有點不切實際。

不過有件事情我一定要提，那就是我有去寫一下號稱難倒劍橋博士的英文考題。

由我來評估這題目對國中生來說簡不簡單是有點不甚公允，畢竟我完全不知道國中生的英文程度大概在哪個水準，但有幾件事我可以確定：

首先，這絕對不是什麼劍橋大學博士寫不出來的題目。我自己寫的時候錯了一題，很不甘心，看了老半天，才發現原來一開始的時候題目看錯了。這份考卷的特色就是很多閱讀在看的時候要看仔細一點，掃太快容易選到乍看之下好像有點對的選項。

考卷是否偏難可以討論，但用這種唬爛的方式來誇示難度，實在不可取。

喔，對了，我說這份考卷不可能劍橋大學博士寫不出來是有所本的。Cam對學士後學位（碩、博和一個不知道怎麼翻的diploma）要求的英文程度是IELTS總分7，聽、說、讀、寫，各單項都要6.5。

我考過IELTS，很清楚大概7-8分的水準在哪邊，以Cam的標準來說，不粗心的話一定可以全對，最多就是後面閱讀測驗裡，三、四個比較誤導式的選項會讓粗心的人中陷阱。所以對於李家同先生說的那些話，我只能送他四個大字：「尊重不能。」（世足正夯，學Didier Drogba來個中文無髒字版的"It's a fucking disgrace !!!!"）。

再者，撇除難度不談，我個人我覺得這是一份非常好的考題。我個人認為，語言最重要的功能就是拿來溝通，接收別人傳達的訊息，和傳達自己的意思讓別人知道。由於我們的英文考試沒考口說，因此不可能測驗後者。但對於前者，我自己以前參加過的義務教育考試，一直都沒有測驗到一個很重要的能力，就是在一個特定的情境（context）底下，能夠理解對方意思的能力。

舉個例子，譬如你在國外，到一個餐廳去點餐，對方跟你解釋了特餐A、B、C有什麼差別，你就算聽得懂對方說得每個單字，辨別得出每句話的文法，但如果聽完以後無法辨別哪個餐是賣什麼東西、賣多少錢，和有什麼特色，這算是哪門子的學習語言？

像這樣的能力，才是真正和外國人對談時，會需要用到的基本語言能力。在我看來，這比認得多少單字、懂多少文法，重要多了。而這次的會考考題，最後一部分，基本上就是把你可能會聽到的情境，變成閱讀測驗，然後測驗學生在看完以後，能不能真正理解文章裡給的資訊。像下面這題裡的第三十七提，就是一個很好的例子，測驗的是你看完資訊之後能不能按圖索驥找到朋友的家：

（截自國中教育會考網站）

也許是這樣的考題模式讓大家寫得不太習慣，所以才會覺得很難吧。不過如果以後能多以這樣的模式出題，對由考試領導教學方式的臺灣來說，也許可以讓學生真的學到一些可以用來實戰的英文。

第三點，我必須說，如果這份考題對國生來說真的算很難的話，那我們的英文教育，實在沒有教什麼太有用的東西。講真的就算這個考題考一百，去英國和老外講話，十之八九還是要吃屎。

這也是我們臺灣學生出國留學常常會碰到的問題。GRE、TOEFL和IELTS可以考得很高，結果實戰上聽也聽不懂，講又不會講，都是出去以後碰一鼻子灰才開始學。但按照很多人的說法，這樣其實是完全錯過了學語言的黃金期（沒讀過相關的paper，不知道是真是假），那花了一堆時間，學了只能拿來考試用，然後這個考試就算考滿分，去國外還是根本沒辦法跟別人溝通，結果考出來還大家都說超難不會寫，那也許我們真的應該思考一下，我們的英文教育是不是有什麼地方應該調整一下，不一定是說要多難或著程度多好，而是方向和方式可能需要修正，不然學一堆，教出來實戰能力等於零，實在是很奇怪的一件事。

最後，不知道大家有沒有覺得很奇怪，怎麼一個國中升高中的考試，跑出來抗議的都是一些家長，有些還是小孩早就已經不知道幾歲的家長？關心小孩子的教育是好事，但也許小孩子的聲音，更應該被重視。與其看一些家長在媒體上爭那個作文比序，倒不如看看小孩子有什麼想法，也許會是更實際的做法，也希望媒體上能有多一些非精英小孩的聲音。

本來這個系列的主要目的是要討論一下這一塊的東西，不過因為李家同老先生這篇文章實在太不可取，讓我整個離題了，變成這一整篇都在講他的奇怪論述，只好把本來想講的東西放到下一篇再去處理了。

Simpler than conspiracy (3) --- It's because QOL does matter

順著上篇文章的結論，在這系列的最後一篇文章，我要先來講一下關於overmedication這件事。

我個人認為，藥廠發明疾病，和醫師受藥廠蠱惑而濫開藥物，是兩個不同層次的問題。你無法藉由認定醫師濫開藥物存在這個事實，得到許多疾病是藥廠發明出來的這樣的結論。也很可能是該疾病真的存在，但醫師依舊有濫開藥物的情形。像這樣的概念，應該清楚的區分開來討論，不應混為一談。

醫師濫開藥物，可能真有其事。甚至在臺灣的醫療環境底下，說不定不少情況還是病人自己要求醫師多開藥物的。但我們在討論這種事情的時候，應該要先跳脫有沒有這個框架，把frequency的概念給帶進來。

我的意思是，我們都知道車禍無法避免。所以我們可以很肯定地說，車禍會發生。但是這句話透露的資訊並不夠多，也無法讓我們知道該如何改進，甚至需不需要做些什麼來改進。

譬如說我家前面這條路，可能20年來只發生過2次車禍。剛好很不幸的，發生車禍的主角兩次都是我，於是我大聲疾呼，說這條路會發生車禍，所以縣政府應該調動交通大隊，二十四小時來指揮這裡的交通，救護車也要二十四小時待命，各位覺得這樣合理嗎？

同樣的道理，當我們遇到overmedication的問題時，如同上篇文章中所提到的，應該要先跳脫個人主觀經歷的框架，用systemic的方式去了解這樣的情況發生的頻率如何？能否找出可能的原因？有了這樣的分析，才能有效率的處理問題，而不是一句我遇過overmedication，所以它存在，然後就無限上綱到這都是藥廠的陰謀。

這是醫師濫開藥物的部分。那麼藥廠為了賣藥而發明疾病的情況？

這個問題相當複雜，因為問題的本質關乎到你要如何定義疾病。極端一點的說，你甚至可以說癌症只是人類老化的一種現象，當你夠老了，累積夠多的突變，得到癌症的機率就會大增，就像夠老了就會開始累積皺紋、會開始走不動一樣。

所以到底什麼樣的狀況算是疾病，什麼樣的狀況不是？其實是一個個人主觀定義和認知的問題，已經超出科學可以處理的範圍了。

不過既然很多人認為發明疾病的理由是藥廠想要牟利，我倒是可以試著把問題換個方式問：「到底哪些比較輕微的ailments需不需要被治療？」

在繼續討論下去之前，我想先說明兩件事。

第一，我這裡只提ailments，是因為我個人認為，像是cancer這樣嚴重的疾病，引起的爭議大概比較小。反而像是一些沒有生命危險、比較輕微的不適，或著不方便的症狀，譬如像是erectile dysfunction ，有沒有需要服藥治療，可能是比較有爭議的部分，所以這邊只針對這部分做討論。

第二，我等等會站在比較偏向regulator的立場講這件事，論述為什麼治療某些ailments的藥會被核准上市。至於個人是否要服用這些藥物，我覺得這是屬於個人選擇的自由，這部分倒是沒什麼好討論的。

這幾年來，我們對於「醫療」這件事，在觀念上有了很大的改變。過往，一個新的藥物要上市，必須證明他比舊的藥物更好，尤其是在efficacy方面，在舊有藥物沒有極為嚴重的副作用的情況下，如果efficacy沒有一定程度以上的improvement， 藥物將會很難通過regulatory agency的審核，拿到可以上市的證照。

可是這樣的觀念後來慢慢的被修正了。下面這個藥的故事，在我們累積證據，促成這個觀念轉變的過程中，也扮演了很重要的一個推手，它是用來治療肺癌的小分子標靶藥物- Iressa （gefitinib）。

Iressa是一個可以結合到epidermal growth factor receptor（EGFR），並抑制其訊息傳遞的分子。如果你的肺癌被驗出來帶有EGFR的mutation，導致EGFR不斷傳遞訊息刺激腫瘤細胞生長，使用Iressa將可以阻斷這個訊息，讓腫瘤細胞大量死亡。

不過Iressa的效果並不長久，腫瘤細胞總是可以找到某些方法突破Iressa的效果。根據研究指出，使用Iressa的病人，overall survival rate的中位數是7.6個月，一年以後的survial rate則是32%，而使用傳統chemotherapy的肺癌病人，overall survival rate的中位數是8個月，one-year survival rate則是34%，Iressa的表現甚至還稍遜於傳統的化療。

即使我們只比較那些有EGFR突變的肺癌病人，使用Iressa的患者在overall survival rate和one-year survival rate的表現，也和化療差不多而已（median overall survival：8.4 months vs. 7.5 months, one year survival rate：32% vs. 35%）。

可是在這個結果看起來令人失望的臨床測試過程中，參與研究的醫師有了驚人的發現。首先，Iressa的副作用遠小於傳統化療，這會讓病人可以少受很多折磨。更重要的是，很多醫師都留意到，在Iressa使用之後，肺癌細胞會快速地消失，消失的速度和腫瘤減少的大小，都很驚人，這會讓病人很快的從肺癌虛弱的狀態復原。

肺癌一個很折騰人的地方在於，到了晚期，病人的肺部會大量積水，導致肺功能下降，使得病人連走路都會喘不過氣來，對於生活品質的影響之大不難想像。可是服用Iressa之後，伴隨著腫瘤快速縮小的，是肺部積水的消失，這會讓病人可以較為正常的走動，生活品質也大幅回升。

Iressa的問題主要是在，服藥一陣子之後，腫瘤細胞會出現抗藥性，然後快速地長回來。這些復發之後的癌細胞，又兇又猛，會讓病人死得很快。所以才會有Iressa在survial rate上和化療差不多的情形。

按照過往的邏輯，Iressa既然沒有比傳統化療更好的efficacy，那麼就不應該給予核准上市的證照才對。可是服用Iressa的病人，雖然不會活比較久，但是活著的時候，生活品質卻比較好。也因此，後來主管機關還是讓Iressa可以上市，畢竟都是活不久了，不如讓病人在活著的時候，能夠少受點苦，有體力和能力去完成想完成的事，也是一種醫療可以增進人類生活福祉的方式。

從這裡，我們就可以帶入現在醫療一個很重要的觀念- quality of life （QOL）。

現在的醫療，已經不再只是注重能不能讓病人活著，延長人類的壽命。我們同時也很注重人的QOL。而這也是很多ailments被認為應該要有可以緩解症狀藥物的重要理由。譬如說migraine，如果要說嚴重性，反正就是頭痛一痛，又死不了人，為什麼需要治療呢？可是如果站在QOL的觀點，migraine的的確確是會影響到人的生活品質，讓QOL大幅下降。

同理，治療erectile dysfunction的viagra也是一例。Erectile dysfunction說起來也不會怎樣，就不能做愛而已，有什麼大不了的？比起動不動就會死人的病，譬如癌症和心肌梗塞，硬不起來算是老幾？但不可否認站在QOL的觀點，它的確是一個很擾人的疾病，甚至對mental health都會有負面的影響。

同時，由於這些藥所治療的症狀在嚴重性上並不高，所以regulatory agency在審核時，對於藥物安全性的要求，就會更高。所以說這些藥物之所以能夠在市面上販售，主要原因就是主管機關在評估過之後，認為他們對於QOL的增加，outweigh他們對QOL的傷害。這才是這些藥物被核准上市的主因，而不見得是什麼藥廠為了賺錢，自己把老化的正常過程定義為疾病這樣的陰謀論。

在這一系列的三篇文章中，我大致帶過了幾個比黑心藥廠陰謀論更加簡單、也更加有力的解釋，希望可以幫助大家在未來再次聽到類似論調時，能有一些依循著思考的基礎，來分辨到底這是藥廠的問題，還是像這三篇文章說的，背後有一些各位不知道的理由。

要去分辨這些東西其實也不難，只要能拿得到數據資料，再加上點耐心，其實人人都可以猜個大概。而這也是近年世界各國都在強調藥廠的研究數據和報告必須公開透明的主因：只要能夠保證transpanracy，藥物的優劣、有沒有達到能夠上市的標準，自然都一目了然，逃不過專家的法眼。而各大medical journals也一定會刊出專家的reviews和meta-analyses，不喜歡看raw data的朋友，也可以從這些報告中得到一些清楚的結論。

看完以後，該譴責的壞東西，我們就一起用力狗幹他，但沒什麼好譴責的藥廠，我們至少也該負起謠言止於智者的責任，還他們一個清白，是吧？


Simpler than conspiracy (1) --- It's because we didn't know

Simpler than conspiracy (2) --- It's because stats is counterintuitive

Simpler than conspiracy (2) --- It's because stats is counterintuitive

讓我們再回到打籃球的故事。

現在我們已經知道在NBA投三分球的得分期望值遠高過兩分球，身為一個即將到任的球隊教練，你當然會把這個資訊牢牢地記在腦中。

結果當你走到球隊練球的球館一看，發現球隊GM給你的一組先發陣容，是由Shaquille O'Neal、Tim Duncan、Blake Griffin、DeAndre Jordan和Rajon Rondo所組成，你會選擇以增加三分球出手次數當作你替球隊增加競爭力的進攻策略嗎？

（替沒看NBA的朋友解說一下：這五位明星球員生涯的三分球命中率都低於30%，最屌的是DeAndre Jordan，他生涯還沒投進過三分球）

有腦子的人，顯然都不會，是吧？

但讓我們假設一下，假設你剛好就是個過往沒看NBA的教練，所以完全不知道這五個人是誰，又很不幸的沒遇上像格主我這麼好心的人，來向你解釋這五個人生涯在三分線外的出手成績有多驚人。你有的就只是一組支持三分球出手得分期望值比兩分球高的數據，這時候會發生什麼事呢？

有一種劇情是，你很可能前半個球季都會堅持你「三分球出手得分期望值比兩分球高」的策略，即使命中率和戰績都慘不忍睹，依舊認為會regress to the mean。這不就是統計數據告訴我們的嗎？

等到你真的發現你這隊真的就沒辦法丟三分球的時候，你可能會氣得把手上支持「三分球出手得分期望值比兩分球高」的數據給撕爛，大罵這一切都是統計學家的陰謀。心理學的研究告訴我們，統計學對於人類的腦子來講，是相當counterintuitive的東西，所以當你的自身經驗與統計數據不符的時候，會選擇相信自身經驗，而不是相信統計數據並嘗試尋找統計上的解釋（例如小樣本極可能取到極端值），也是很正常的事情。

這樣的劇情，其實也常常出現在醫療界。

以前一篇文章提到的多發性硬化症（MS）為例，MS到現在都還是一個無法被治癒的疾病，加上其影響的是中樞神經系統，產生的症狀不但相當嚴重，也會大幅影響病人的生活品質，所以MS療法的開發，一直都是新藥研發界中相當火紅的一個領域。也因為缺乏療法，因此我們對於治療MS的藥，也只能先求有，再求好。

其中一個普遍用來治療MS的藥物- interferon-β，就是這樣的產物。

這個用來減少MS進入relapsing stage次數的第一線用藥，效果還算可以接受，但卻有著讓施打者相當不舒服的副作用，且在極少數的例子當中，會造成肝臟功能的損傷（liver damage）。

更重要的是，根據統計，大約只有70%的人，是所謂的interferon-β responders，也就是說，在早期的MS病人當中，有30%的病人，是無法靠著施打interferon-β來減少relapse次數的。但這30%的病人，並不會對interferon-β所帶來的副作用免疫。

現在，讓我們把自己擺在像FDA這種regulatory agency的位置。

對於一個沒有辦法治癒、很難控制，且市面上缺乏其他能夠有效減輕患者痛苦的藥物的疾病，現在有了個對70%病人有一定程度效果的新藥，其效果雖不讓人滿意，但已經能大幅提升患者的生活品質，在這樣的狀況下，你能不讓這個藥物通過審核上市嗎？

可是對於接受interferon-β治療的病患來說，每個人都是以自己為出發點的一個個體。這時候就不是70%遠大於30%的問題，而是我是不是屬於那30%的問題。更進一步的說好了，就算今天有一個藥物的responsiveness是99%，也不代表我就不會是那個不會對藥物有response的1%。

這些不幸的少數，在接受治療的時候，將會受到不舒服的副作用，卻無法享受藥物帶來的好處。如果更衰一點，是屬於會有類似肝臟受損這樣嚴重副作用，卻一樣對interferon-β沒有response的病人，會覺得這個療法根本是狗屁不通、藥廠陰謀，也是可以讓人理解的。這個，就是從個人觀點出發，和把自己放到統計脈絡下去思考的不同。

同理可證，當你聽到親戚告訴你，他曾經在服用過某個藥物之後，產生強烈的副作用，因此覺得某種藥物很不安全，或著有朋友在生病之後吃了某些藥物，卻沒有好轉，因而告訴你這個藥根本無效，甚至更誇張，當聽到新聞媒體在報導某某人得到癌症之後沒接受治療，跑去環遊世界，沒想到環個一圈回來，癌細胞居然就都消失了，因此告訴你化療其實不比環遊世界好的時候，永遠要記得，這類由主觀經驗當作基柱的anecdotes，其實都是沒有太多意義的。

藥物研發這邊的做法，是儘量由多一點的樣本數去做符合科學方法與統計推論的研究論述，做出來都還會有所偏差，只有單一或少數幾個故事當作推論依據的論述，其可信度大概就和某院長說警察只有對太陽花學運的學生拍肩差不多吧。

喔，對了，這裡還有一個可以和上篇文章做呼應的地方。

看到這裡，也許有些讀者會有疑問：「難道我們不能預先知道是哪30%的病人，不會對interferon-β有response嗎？」如果能夠預先知道，我們不就可以避免這些病人承受沒有意義的副作用？

這絕對是個好問題，也是現代醫學研究非常注重的一個新領域。對於醫藥新知稍有關注的朋友，應該都聽過個人化醫療吧（personalised medicine or individual medicine）？

所謂的個人化醫療，在處理的就是這部分的問題。很可惜的，以前由於科技不夠發達，研究的成果也累積得不夠多，導致我們直到現在才能往這個目標真正邁出步伐。現在在實驗室裡，我們不但可以開始預測哪些病人會對某種藥有response，哪些不會，甚至還可以預測某些病人是否會在服用特定藥物之後產生嚴重的副作用，或著我們可以在你一得到疾病的時候，就預測你的疾病會不會往更嚴重的方向發展（prognosis），因而制定恰當的醫療策略。這些研究成果都在快速的累積當中，在可以預見的將來，也會開始進入臨床測試期。

所以以前我們並非不做，只是我們沒辦法做，或著不知道怎麼做。也就是說，這又是一個"because we didn't konw"的典型例子。


Simpler than conspiracy (1) --- It's because we didn't know


Simpler than conspiracy (3) --- It's because QOL does matter

Simpler than conspiracy (1) --- It's because we didn't know

最近和朋友討論到藥廠陰謀論，指稱藥廠為獲利創造疾病的問題，還把醫師濫開藥物的情況也放到同一個主題底下去討論，市面上甚至有專書在討論這件事，真是讓我看了又氣又無奈。

藥廠這幾年的確搞出不少亂七八糟的案子，像是tamiflu（克流感）在BMJ（British Medical Journal）引起的lack of efficacy爭議，和這陣子麻煩纏身的GSK，在中國行賄被罰的新聞，都一再打擊藥廠的形象。說起來，好像也不能說民眾相信陰謀論沒有道理。

但就像建築業有人行賄，不代表所有房子都是官商勾結陰謀下，不被需要的產物。在新藥研發的領域中，大部份的藥物之所以能夠通過審核上市，還是有其科學根據與市場需求存在。像tamiflu這樣的例子，畢竟只是少數中的少數，全以藥廠陰謀論之，不甚公允，且很多陰謀論者舉出來看似極不合理，不用陰謀論來解釋，實在說不過去的例子，背後的理由往往比各位想得還要簡單。

這裡，我想用這一系列的三篇文章，試著闡述一下，看看能不能讓大家稍稍理解那些看似解釋不過去的矛盾處，背後的理由有多麼簡單。

首先，讓我們先來說個關於籃球的故事，暖暖身。

有在打籃球的朋友，對於「中距離跳投」這個名詞，應該都不陌生吧？

在這個NBA球員人人都愛投三分球的年代，「中距離跳投」常常被說成是一種失落的藝術。

按照conventional wisdom，我們會認為，離籃框愈近，投籃命中率會愈高。所以一般來說，中距離投籃一直都被視為是一種較三分球穩定的得分手段，看球時也常常會聽到球評批判某某球隊太過倚賴三分球投射，這樣在激烈的比賽中，得分將會不夠穩定，無法勝出。

但如果你看過這個網站的分析文章，也許會對這件事情有不同的看法。讓我們好好研究一下下面這張圖：

這是NBA上一個賽季中，所有球隊在不同位置出手的命中率與頻率圖。出手頻率由六角形表示，灰色越深，出手頻率也越高。

從這張圖裡，我們可以很明顯得看出來，除了在籃下出手之外，三分球，尤其在兩個底線的命中率，並沒有比兩分球低到哪裡去，甚至在右邊底線的三分球出手，得分效率還比大部份的中距離投射，在命中率上稍微高了一點點。

由於每投進一個三分球都會比投進一個兩分球多得一分，這樣接近的命中率，表示三分球在得分效率上，其實並不會比兩分球差。以三分球命中率最低的弧頂來說，每出手一次的得分期望值是1.038分，這表示兩分球得要有51.9%的命中率，得分期望值才會和它一樣（34.6%*3 = X*2, X=51.9%）。

因此，我們可以說在NBA的賽場上，投三分球的得分期望值，是比兩分球高的。而這樣的事實也清楚的反映在上圖中三分球的出手頻率上。

也就是說，NBA的球隊，其實也不像大家以為的那麼笨。各隊教練大概很早之前就都看過類似的分析，因此選擇以得分效率較高的方式來分配出手。而去年的事實也再次證明，這些NBA球隊有相當好的證據來支持他們的出手選擇，這比conventional wisdom顯然要有說服力得多。

而我們也可以輕易想像得到，在沒有這些統計數字之前，以各家球評對於「中距離跳投」的迷信程度，NBA各球隊肯定還在使用中距離跳投這個並非得分期望值最高的方式，當做比賽的主要得分手段。

這，就是知識帶來進步的最好例子。

我們這些做藥的人也一樣。

以前我們沒有好的實驗方法和儀器，不懂得科學的力量，所以我們只能用醫療上的conventional wisdom來治療病人。但隨著科技和生物醫學研究的進步，我們開始有了愈來愈多的數據可以當成證據，來讓我們做更為sensible的醫療選擇，讓醫療變得更有效。就好像看了投籃命中率的data之後，我們會選擇投更多的三分球，來提高自己球隊得分的期望值，增加球隊的競爭力一樣。

這個，就是實證醫學（Evidence-based Medicine）近年來大行其道的主要原因。

可是科學向來都是累積的，科學和統計方法的先天弱點，也常常讓科學家只能排除最明顯是錯誤的那條路，卻不見得能指引我們走上正確的道路。隨著證據累積得愈來愈多，被排除掉的錯路也愈來愈多，這就會讓科學家慢慢能夠引導大家，做出最logical，也對病人「得分期望值」最高的選擇。

但在這個過程中，也是會有科學家在證據累積不夠多的時候做出錯誤的判斷，誤把馮京做馬涼的狀況。

另一方面，科學證據的累積速度，也會受到科技進步的影響。所以可能過往我們根本沒辦法發現的事情，在某個科技被發展出來之後，忽然就變得一目了然。譬如說上面提到的投籃命中率分析，假設我們沒有足夠的設備去記錄、追蹤NBA每個球員的出手位置和結果，或著更單純的只是沒有人想到要這樣做，我們就不會拿到這個data，也不會知道，原來多投點三分球，其實是比較好的策略。

但在我們擁有這些data之後，再回去看過往的選擇，往往就會覺得不合理到極點。陰謀論的傳言也就會跟著甚囂塵上，殊不知背後真正的理由，只是我們當初不具備這樣的知識而已。

這樣的例子在醫療上多不勝數，以前介紹過的HbA1c和第二型糖尿病（TIIDM），就是一個很好的例子。過去我們都把HbA1c當作治療糖尿病效果的指標，因為HbA1c量的多寡，和血糖的高低有直接的關聯性。沒想到後來的研究發現，就算TIIDM病人的HbA1c降了，也不代表他們得到macrovascular diseases（譬如心肌梗塞和中風）的機會會降低，但macrovascular diseases才是TIIDM的致死主因。

因此，不知道這段歷史的人回頭去看，就會不明所以的覺得以前那些可以降低HbA1c的糖尿病藥，根本是莫名其妙的東西。控制糖尿病的最主要目的是要防止容易致死的macrovascular events，但吃了某個會降低HbA1c的藥之後，卻不能預防macrovascular events的發生，聽起來的確是不合理到極點，比較有想像力一點的人，甚至就會開始想像這是藥廠為了獲利亂賣藥的陰謀，卻不知道實際上這只是因為我們以前不知道原來降低血糖，未必能夠預防macrovascular diseases，這個驚人的發現，也是我們收集了很多額外的數據，並經過詳細分析之後，才逐漸變得越來越清楚的。

另一個很有趣的例子來自紅斑性狼瘡（SLE）的研究。SLE一般被認為是和autoreactive B cells相關的自體免疫疾病。這些autoreactive B cells會製造autoantibodies，攻擊自己身上的健康組織，造成大量的組織破壞，讓病人產生很多不適的症狀，甚至造成死亡。

既然出問題的是B cells，那麼我們就用可以殺死B cells的藥去把這些B cells給幹掉如何？

對於某些較為嚴重，難以用一般的免疫抑制藥物控制症狀的SLE病人來說，這樣的治療的確可以起到一些效果。其中一個研究很廣泛的藥物是rituximab，它是anti-CD20 antibody，可以借由一些還不是完全了解的作用機轉殺死大量的B cells（rituximab的作用機轉，也是一個以前以為很了解，現在發現其實我們只知道皮毛的例子），借由B cell depletion的方式來減低autoreactive B cells造成的傷害。

可是最近幾年的研究，免疫學家開始注意到有一小群的B cells，其實俱有抑制人體免疫系統過度活躍的功能，可以降低發炎反應，且可能可以防止自體免疫疾病的產生。研究人員把這群特別的B cells叫做regulatory B cells（B_regs）。

B_regs最初是在老鼠身上發現的。研究人員用老鼠建立了一個叫做experimental autoimmune encephalomyelitis（EAE）的疾病模型，用來研究人類身上一種叫做多發性硬化症（multiple sclerosis， MS）的自體免疫疾病。他們發現，在老鼠上如果完全拿掉B cells，已經發病、受到EAE所苦的老鼠，會無法自己回復到正常狀態（cannot achieve remission）。後來研究人員發現，原來老鼠無法恢復的原因，就是他們少了B_regs。

不久之後，一個在英國UCL的研究group，用SLE的病人當作研究對象，在人類身上也找到了屬於人類的B_regs，而且證明SLE病人的B_regs是異常、無法抑制發炎反應的。

考量到rituximab極為有效，副作用卻也可能相當強大的問題（免疫力降低導致容易受到病原菌感染，例如平常不會致病的JC virus，在服用rituximab的病人身上可能會造成 progressive multifocal leukoencephalopathy，PML），或許想辦法讓SLE病人的B_regs恢復功能，會是一個比無差別殺掉B cells，更好的治療方法。

尤有甚者，由於我們目前不知道B_regs失去功能是特屬於SLE的現象，還是一個自體免疫疾病共同的特徵，如果有其他自體免疫疾病的患者，他們的B_regs是沒有失去功能的，讓他們服用rituximab，也可能會減低藥物的效果。

在有了這樣的知識之後，我們對於自體免疫疾病的治療，就有了完全不同的認識。SLE雖然是B cells壞壞造成的疾病，但這群老鼠屎裡面還是有幾粒芝麻，一缸子打翻一船人顯然不是最好的做法。

也因此，當大家在看藥物研發和生醫研究這幾個領域的時候，一定要記住這是相對還不成熟，且飛快在進展的領域。幾年前看起來是學界共識的東西，可能幾年後就會被refined成完全不同的故事。在看待這樣的轉變時，適時地把自己放到歷史的脈絡底下去理解轉變的原因，是極為重要的，也絕對比瞎聽anecdotal式的陰謀論更能幫助理解藥物研發的過程與原理。


Simpler than conspiracy (2) --- It's because stats is counterintuitive

Simpler than conspiracy (3) --- It's because QOL does matter