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2015年7月17日 星期五

Why we show no respect to professionals?

在八仙塵暴事件之後,出現了很多受難者的家屬,對醫護人員實非不體諒,也十分不理性的行為。臺灣長期緊繃的醫病關係,再一次血淋淋的呈現在大家眼前。

我因為研究領域的關係,常常和醫生混在一起,同事裡也有許多醫護人員,對他們的辛勞真的是看在眼裡,對於臺灣非常糟糕的醫療環境,和臺灣相當好的醫療品質,都有頗深刻的體驗。

也因此,通常在遇到病人對醫護人員不諒解的狀況,或著病人出現一些不理性的過份行為時,我大多都是比較站在醫護人員這邊的。

然而,前幾天和一位醫師聊天時,談到了在臺灣醫生和科學家合作的困難,這位醫師很實際的點出,最常發生爭議的點,是在發表論文之後的掛名順序上。

他說通常醫生的立場,都會覺得,如果沒有我的樣本,你們要做個屁實驗?而且收集這些樣本又很麻煩,所以我當然要掛在很重要的位置。

但我向他解釋,學術論文的掛名,看的是學術貢獻。發表論文,評估的是學術表現。提供樣本固然是不可或缺的一環,但很現實的是,提供樣本和收集這件事情,不管再怎麼辛苦,他的學術價值真的很低。

這位醫師自己在做研究,所以他也很清楚這個狀況。但他說,難處在於,許多他的醫界同事,會認為同樣的道理也可以套用在我們的研究上。那些我們所謂的idea,還有我們做的實驗,其實也就是跑跑PCR,或著分析一下數據,那有什麼難的?學術價值在哪裡,他們體會不到。

其實我還滿能體會這個想法的。學術界的確有些人的idea也不一定多驚為天人,許多已經發展得很好的實驗,也的確只要多練就會。但這些仍舊是需要花時間去培養的專業,就像醫師的專業一樣,需要長時間的培養,才會達到入門的門檻,然後還需要更多的訓練與實務經驗,才能達到符合專科和次專科等級的程度。

也許是因為八仙事件的醫病衝突還歷歷在目,當我聽到這段話的時候,第一個跑進腦海裡的念頭,實際上是「醫師這樣的行為,和病人家屬不尊重你們專業的行為,又有什麼不同?」。當醫師在抱怨別人不尊重自己的專業時,是否轉個身,就也忘了要尊重別人的專業?

當一個現象,重複在不只一個群體發生時,通常我就會比較傾向把它看成一個受環境影響的系統性現象,而不只是個人不良行為。

於是,這幾天我就一直在想,到底是什麼原因,造成了這樣的現象,讓我們一方面不尊重別人的專業,另一方面又對人一點信任都沒有。

在思考的過程中,一個一直在我腦中出現的疑問是,從我的角度去看,其實我們的醫療水準,已經非常非常高了,在這樣的狀況下,為什麼像是消基會這些機構,會有那個種,理所當然的用幾篇過時又不太相關的論文,想要指導醫師進行治療的狀況?又是為什麼,讓病人家屬對這些頂尖醫療有這麼多批判?

有些人說,就是因為臺灣醫療水準很高,所以病人的容錯率才會這麼低,才會覺得,你沒把我醫好,或著讓我不夠舒適,一定是你犯了錯。這在我看起來,真的是一個完全不可思議的事情。

這裡有兩個很奇怪的觀念,我覺得很有澄清的必要。讓我用兩個例子來說明。

臺灣有一個做得相當好的科普網站,叫做泛科學。我想大多數喜歡科學的朋友,一定多少都看過他們的文章。

泛科學的成長速度很快,收的稿也越來越多,稿子多了,難免就會有一些品質上的問題。有時候,我和幾個朋友,看到泛科學有一些文章翻譯的不夠精確,或著覺得他們在議題選材上,有可議之處,我們就會把那些文章拿出來討論。有幾個比較積極的朋友,甚至會寫文章或著留言去和他們討論。

泛科學的確不是完美的,這點我想大家都同意。但是他們已經是目前所有我看過的科普網站中,做得最好的了。我有一位學長,曾經想要做難度比較低,但頗為類似的事情。可是在我們評估過後,還是因為沒有把握把文章品質顧好,因而作罷。

所以我常說,大家總是因為他們做得是科普,而錯估了他們做的事情的難度。要顧及那麼大量涵蓋那麼多不同領域的文章,這本來就不是容易的事情,不只耗時費力,需要的學養內涵也不低。而既然他們已經是所有人裡面,做得最好的了,那我會傾向相信,他們目前能做到的程度,就是我們能夠擁有的,最好的品質。

你當然可以對他們的品質有更高的要求,督促他們進步,甚至可以不滿到自己去開一個新的科普網站,去證明你能夠做得更好。但在這些事情發生之前,你還是必須接受這樣的品質,因為你拿不到更好的了。

醫療也很類似。

不管我們做研發的人再怎麼努力,醫生被訓練得素質再高,以目前的科技,和我們有的資源,我們的醫療品質,就是只能達到這樣而已。而這樣的醫療品質,在世界上已經是極有競爭力的了。甚至我可以說,這是我們很惡劣的壓榨醫療人員勞力,所創造出來,根本不可能永續持續下去的低價高品質醫療。

這樣的醫療品質,與其所需的極低廉花費,即使仍有很多地方,會對病人照顧不周,會沒辦法在醫療上達到盡善盡美,在我們能夠突破,讓醫療更進步前,很抱歉,你就是只能接受,因為這就是我們目前所能擁有,最好的醫療了。

我想很多人可能會感到不解,如果我們的醫療品質如此之高,為什麼還有那麼多人救不活?為什麼病人還是會那麼痛苦?為什麼病人還是有這麼多不便?

這就牽涉到我要講的另外一個例子。

今年NBA的冠軍賽,是由當代最強球員LeBron James所領軍的騎士隊,對上團隊戰力完整,由這個球季的最有價值球員Stephen Curry指揮坐鎮的勇士隊。

這個系列賽,我個人印象最深刻的一場,是系列賽的第三場。在系列賽的第二場,被喻為是史上最佳射手的Stephen Curry表現大失水準,拿手的三分球,投15只中2,命中率只有一成多。主將失常至此,想當然爾,勇士隊也就在自家主場輸掉了這場比賽。

下一場比賽,換勇士隊作客騎士隊主場。勇士隊又是整場被騎士隊壓著打,眼看就又要輸掉這場比賽了。更糟的是,Steph看起來還是沒有從低潮中恢復過來,打完前三節,又是投11中4的悲慘命中率,包含投5中2的三分球,只攻下了10分。

但這幾個球季,有在追蹤勇士隊比賽的球迷,都知道不管勇士隊前面輸再多,打得再差,比賽都還是有希望的。因為他們有一群很好的射手,和一個人類有史以來,最偉大的射手。他們追分,是用還差幾個三分球來算的。打完前三節,還落後十七分的勇士隊,用勇士隊的標準,也不過就是差了6顆三分球而已。

聽起來很不切實際嗎?一點也不。

他們在今年季後賽的第一輪,就示範過整場被壓著打,進入第四節的時候,還落後20分,但硬是在正規時間結束節用一記三分球追平比分,然後在延長賽,又首先投進一顆三分球,並自此領先到最後。

投進那個追平三分球的人是誰?

Stephen Curry。

那投進延長賽第一顆三分球的人呢?

當然也是Stephen Curry。

類似這樣的案例,在這幾個球季還有很多。連續三個球季Stephen Curry幾乎可以說是整個NBA,在需要追分的時候,最冷血的殺手。他超快的出手速度,配合靈巧的運球,還有不可思議的籃球智商,一旦被他投順了,你根本就只能祈禱時間能夠走快些,不要讓他在剩餘時間內把分數給追上來。而且你幾乎沒辦法阻止他投三分,他又準到幾乎任何狀況都可能進,所以即使你的防守做得再好,也未必能阻止他投順。

最傳神的形容,應該就是這次LeBron James在冠軍賽開賽前,被訪問到要如何減低Steph的破壞力時(how you gonna slow Steph down?),他的回答:

"You can't."

而這樣的狀況,在冠軍賽的第三戰,又發生了。前三節落後的17分,在Steph的爆發之下,一顆又一顆蠻不講理三分球,唰唰唰的入網,一度追到只剩一分差。

接著一個爭議球上對騎士隊有利判決,加上騎士隊一陣猛攻,他們又把領先拉大到了7分,而時間,只剩下不到50秒。

眼看勇士隊就要追不回來了,Steph決定管他三七二十一,卯起來投三分。

唰。剩四分。

騎士隊反攻,拉到六分。最後二十五秒。

唰,剩三分。還有十八秒。

眼看Steph只要再出手一次,勇士隊就要追上來了。但就在大家都以為他們又要再上演一次大逆轉時,Steph在把球帶過半場之後,選擇傳球給隊友,隊友在底線三分出手落空。勇士隊這次終究棋差一著,最後以五分之差飲敗。

這場比賽,Steph一個人在第四節,就得了17分,投進了5個三分球。前三節17分的差距,看起來真的沒那麼巨大。

這場勇士輸球的比賽,之所以讓我印象如此深刻,是因為今年勇士隊實在太強了,強到我們很少有機會看到Steph at his very best。但在這場比賽的第四節,他完全就是用自己最好的表現,最專注的狀態,把本來應該是垃圾時間的比賽,隻手拉回到striking distance。

在確定勇士隊輸球的那一剎那,我忍不住笑了出來。

「這樣再贏,真的太不合理了啦!」

「史上最強的射手,終究也是會有追不回來的時候啊。」

我那時心裡是這樣想的。

的確,最後勇士隊輸了。但這並沒有讓Steph的表現顯得不夠出色,因為他要挑戰的門檻,本來就是一個高得不可思議,幾乎不可能通過的巨山。

Sometimes, failure is just when your best isn't good enough。

這個isn't good enough,其實就是我們醫療的現況。而我們之所以不夠好,幾乎完全是因為,我們面對的問題,實在太難了。

也許是因為我們的醫療人員,被訓練得太好,讓很多疑難雜症的治療,都顯得輕鬆,就好像Steph在球季中有太多不可思議的驚人表現,帶領球隊演出過太多次逆轉勝,讓球迷習以為常一樣,讓我們忘記了,醫療人員面對的是多麼困難的一個情境。

他們處理的是生命。是一個一堆專家窮畢生之力,讀了一大堆書,做了一大堆研究,但很多時候,都還是只能聳聳肩說:「不好意思,我們真的不懂。」的一個現象。

這個現象運作正常的時候,就很撲朔迷離了,何況要在他出差錯的時候把它修好,那更是不可能的任務。由這個角度去看,不管醫療人員做得再怎麼好,都會離完美很遠,這也是再正常不過的事情。

用我的說法,就是「一場史上最佳射手在第四節砍了17分都追不回來的比賽,我就相信他真的是追不回來了。」不是因為射手太爛,而是因為有的比賽,即使是最好的射手,也都沒有好到能把它追回來。不是因為醫療人員太爛,而是因為有的情況,即使是最好的醫療人員,也依舊束手無策,能做到的,真的就只有這麼多。

而從這裡,我又忍不住想到八仙事件剛發生的時候,一堆人可以用眼睛看,就看出會不會塵爆的高超技巧,還有用常識判斷就知道吸粉塵會傷肺的錯誤直覺。

到底是什麼樣的背景,會讓我們這麼瞧不起知識的難度和複雜度,會以為自己什麼都有辦法用常識來判斷、會像消基會那樣,以為會查文獻,就可以教醫生如何進行治療呢?

我的猜想是,在我們的教育過程中,我們被訓練的方式,就是一直要在一個簡化的系統裡,去尋找單一或少數正確的答案。

我永遠記得我國中和高中的時候,唸書總是唸得很掙扎。

直到有一天,我一個成績很好的朋友在教我解一道理想氣體方程式的題目時,他跟我說,你不要一直想這個物理現象在幹麼,你要想它到底要考你什麼。題目要你求p,給了你T和R,你就想辦法把n湊出來,帶到pV=nRT的公式裡就對了。

從那天以後,我才豁然開朗,原來考試是這麼一回事。

大學的時候,我因為興趣,去弄了內科聖經Harrison來念。一開始的時候,也是讀得很辛苦,因為這些書,其實常常沒有一套系統性的邏輯,而是一堆事實的陳述。譬如我那時候最有興趣的紅斑性狼瘡,我讀完Harrison相關的章節之後,只有一個結論,就是這個作者根本自己也不懂。你自己都不懂,我們是要怎麼讀?

後來有個醫學系的學姊跟我說,醫學的書,本來很多就是這樣,比較適合當作前人觀察和經驗累積的結果,不見得是前人理解以後的知識。

一直到後來,我自己跑去做研究,讀了很多論文,才真正深刻的體驗到,的確,Harrison裡頭寫紅斑性狼瘡的人,確實是不太懂這個病,不過那是因為這個世界上,大概也沒人真的懂。

舉例來說,我們一般都認為紅斑性狼瘡是所謂的B細胞疾病,也就是說,他的病理現象,很大一部分是由B細胞造成的。於是我們就研發了所謂的B cell depletion antibody,去把病人身體裡的B細胞幹掉。

但是用B cell depletion的方式來治療紅斑性狼瘡卻超沒效的。一個被認為是B細胞造成的病,幹掉B細胞還不會好,跟沒接觸流感病毒,卻得到流感,大概是差不多等級的不合理,也就是根本不可能發生這種等級的不合理。光這個例子,就可以看得出來我們有多不懂紅斑性狼瘡。

這個,就是醫學的複雜,與我們目前在醫學發展上的極限。

所以我也一直很佩服醫學院的學生,可以接受這樣的訓練。我有一次和一位醫師在聊天,他就笑說:「反正就是把它當成考試來念啊!我那時候練到,自己讀書都會覺得那幾個會考的關鍵字,眼睛掃過去就會自動浮上來勒!然後腦中就會自然出現這個A會和那個B比較的考題,這樣自然就會拿高分了。」

對呀,這個就是在考場上的常勝模式。就好像我每次恥笑那些托福雅思考不好的人一樣。我英文這麼爛,當初也是考了個嚇死人的高分,比我從國小就到紐西蘭去念書,幾乎算是英文native speaker的朋友考得還高。我也常常笑說,我聽聽力測驗,幾乎都聽不懂沒關係,關鍵時刻,我就會知道答案來了,意到筆動,接近滿分的分數來得比蘇軾寫詩還自然,蘇軾考國文,搞不好還沒有我考英文輕鬆寫意勒。

我在想,會不會就是我們在這樣「只要被訓練得夠好,就可以寫對答案拿高分」的訓練系統下待久了,忘記了自己其實根本不懂、忘記了考高分,不代表理解、忘記了我們後來把這些東西弄懂,都是在後面受過很多額外的訓練以後,才能夠做到的事情?

會不會是很多人,根本從來沒有機會進入像是醫院或著研究機構這樣的地方,真正去做研究,明白到原來知識並不是一個在題目中找條件,就會解出標準答案的指考題目?我們有辦法快速解出來的題目,很多都是極度簡化條件下才有辦法成立的題目,但是現實世界的科學,卻是即使在極度簡化的模型底下,都複雜到會有太多變因的東西,往往牽一髮動全身,讓人難以研究,更遑論要去了解一個現象背後真正的原理了。

如果是這樣,那好像就可以解釋我們的不尊重專業是怎麼來的。也許醫療、科學這些東西,在很多人眼中,真的就是簡單到不行的東西,就像考試,有背有分,抓到技巧,沒搞懂也可以考高分。

所以如果我會查資料,那我就也可以考高分,自然知道這題該怎麼解,也就可以指導醫師怎麼清創了。

所以那些專家,像是醫師、護理師這些人,他們就是以前班上那些,很會考試的人。他們已經知道這個遊戲怎麼玩了,如果考不上醫學院,沒有每科90分,哪一定是他們哪裡犯錯了,或著根本不用心,不可能是他們不懂,或著盡了全力還失敗。

如果他們常常犯錯的話,那肯定是故意的。他們根本沒有把我家的小孩當一回事,沒有盡全力照顧我的小孩。所以我一定要拿攝影機錄下他們哪裡犯錯,哪裡沒盡力,這樣才有辦法告死這些邪惡的混蛋。

於是,人和人之間,最基本的信賴就沒有了。

這有時候,也很像我們在藥物研發時會遇到的狀況。我們會很誠懇地對大眾說,很抱歉,我們真的不夠好,所以很多東西,我們事先也不知道。

可是大眾不接受我們不夠好的這個事實。於是一個又一個的藥廠陰謀論,就通通出籠了。

或許,真正的關鍵,不是在告訴他們,我們夠不夠好,而是大家要接受一個事實:「即使到了今天,人類成就了如此偉大的文明,許多事情,對人類而言,還是都太難了。」

也許,要到這一天的到來,小島上的人們才會彼此尊重,知道對方真的已經盡了全力,明白對方達成的成就並不簡單,然後,由衷地對對方說一句:「您辛苦了。」

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